Selasa, 22 November 2011

SNNT

Ruang                          : A2 ( Bedah Wanita dan Anak )
Tanggal Praktek          : 26 September – 1 Oktober 2011

       I.            pengkajian

  1. IDENTITAS
1.    Identitas Klien
Nama                           : Ny. T
Umur                           : 48 tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Pendidikan terakhir     : SMP
Suku/Bangsa               : Jawa/Indonesia
Agama                         : Islam
Status Perkawinan      : Kawin
Pekerjaan                     : tidak bekerja
Alamat                        : Cempedak Utara

2.    Identitas penanggung jawab
Nama                                       : Tn.S
Umur                                       : 61 tahun
Jenis Kelamin                          : Laki-laki
Suku/Bangsa                           : Jawa/Indonesia
Agama                                     : Islam
Alamat                                     : Cempedak Utara
            Hubungan dengan pasien        : Suami
            Pekerjaan                                 : Swasta
            Pendidikan terakhir                 : SLTA

  1. RIWAYAT KELUARGA
GENOGRAM :
                                                                                                                        


                                                                               


                                                   
                                   
                                                                                                                


 Keterangan :
                        : Laki-laki
                        : Perempuan
                        : Tinggal serumah
                        : klien yang sakit
                              : klien yang meninggal
                        : klien meninggal

  1. STATUS KESEHATAN
1.      Status Kesehatan Saat Ini
a.                 Alasan masuk rumah sakit:
Terdapat benjolan di leher sebelah kanan
b.                Keluhan utama :
Klien mengeluh terdapat benjolan di leher sebelah kanan.  
c.                 Timbulnya keluhan :
bertahap
d.                Faktor yang memperberat :
jika melakukan aktivitas yang berat
e.                 Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan :
Klien mengatakan kurang mengetahui tentang penyakitnya
f.                 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Klien mengatakan awalnya memeriksakan ke puskesmas  dan selanjutnya pasien dibawa ke RS Dr. Kariadi Semarang.
g.                Diagnosa medik :
SNNT

2.      Status Kesehatan Masa Lalu  
a.                 Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit selain yang diderita saat ini.
b.                Kecelakaan :
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan.
c.    Pernah dirawat : klien mengatakan sebelumnyta tidak pernah dirawat di rumah sakit.
d.                Operasi :
Klien mengatakan belum pernah dioperasi.

e.                 Alergi
Obat-obatan                            : tidak ada
Makanan                                 : klien mengatakan ada alergi pada udang
Faktor lingkungan                   : tidak ada

f.                 Kebiasaan                          :
klien mengatakan tidak ada kebiasaan merokok, minum kopi, alcohol dan lainnya yang merugikan kesehatan.
g.                Obat-obatan                                  :
-          Infus RL30 tpm
-          Ranitidin 3x1 Ampul
-          Ceftriaxson 1x 9 gr
-          Ketorolak 3x30 mg

  1. TINJAUAN SISTEM
·      Keadaan Umum : baik
·      Tingkat kesadaran : composmentis
·      Tanda-tanda vital :
Nadi :81x/mnt                   Temp : 37ºc     RR : 24x/mnt              TD : 130/90

1.    Sistem pernafasan
·      Gejala (subyektif ) :
a.    Dipnea :
Tidak ada.
b.    Riwayat penyakit sistem pernafasan :
Tidak ada.
c.    Perokok :
Tidak .
d.   Penggunaan alat bantu :
Tidak ada.

·      Tanda (obyektif ) :
-                                        Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada traksis dada, skapula simetris, tidak ada benjolan, statis, dinamis
-                                        Palpasi : ekspansi dada kanan dan kiri sama, pengembangan paru dada kanan dan kiri sama.
-                                        Perkusi : suara lapang paru sonor
-                                        Auskultasi : terdengar suara ronkhi basak kasar pada basal paru, tidak ada     cuping hidung, RR 24 x/menit
-                                        Ny T tidak mengalami sianosis
-                                        Ny T tidak tampak gelisah
2.Sistem kardiovaskuler
     Gejala ( subyektif ) :
                Riwayat tentang                  : Ny T  tidak  mempunyai riwayat hipertensi
    Masalah jantung                  : Ny T tidak mempunyai permasalahan di jantung    
  Edema mata kaki/kaki        :Ny T mengatakan tidak mengalami edema pada kaki. Ekstremitas                                      :Ny T mengatakan tidak pernah mengalami
                                               kesemutan.
   Tanda ( obyektif ) :
Inspeksi: IC tampak di SIC VI 2 cm
Palpasi  : IC teraba pada interkosta IV 2 cm
Perkusi  : Redup, batas jantung bergeser pada intercosta ke VI.
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I- II, tidak ada bising, tidak ada Gallop, tidak ada murmur

3.   Sistem integumen :
Gejala ( subyektif) :
a.       Riwayat gangguan kulit : alergi makanan ( udang ).
b.      Keluhan klien : tidak ada.
Tanda ( obyektif ) :
a.       Penampilan lesi kulit : tidak ada
b.      Jumlah lesi kulit : tidak ada
c.       Penyebab lesi kulit : tidak ada
d.      Abnormalitas kuku : tidak ada
e.       Abnormalitas rambut : tidak ada

4.   Sistem perkemihan
     Gejala ( subyektif) :
a.    Riwayat penyakit ginjal : tidak ada
b.   Riwayat gangguan deuretik : tidak ada
c.    Rasa nyeri saat kencing :kesulitan BAK : tidak ada

     Tanda ( obyektif ) :
-          Ny T mengatakan BAK ± 3-4 x sehari, Warna urine kuning agak keruh, tidak pernah terjadi hematuria.
-          Ny T mengatakan tidak menggunakan obat diuretik

5.   Sistem Gastrointestinal
     Gejala ( subyektif) :
-          Ny T mengatakan dirumah tidak menjalani diet.
-          Ny T mengatakan makan 3x sehari.
-          Ny T mengatakan porsi makanya hanya habis 2 sendok
-          Ny T mengatakan makan bubur, tinggi protein, jumlah kalori 1700 kkal
-          Ny T mengatakan tidak pernah diet, BB 60 kg, TB 155 cm
-          Ny T mengatakan mual pada saat makan.
-          Ny T mengatakan tidak mengalami nyeri ulu hati.
-          Ny T mengatakan mengalami masalah menelan pada saat makanan.
-          Pola BAB        : Ny T mengatakan BAB 2 hari X 1, tidak menggunakan laksatif.
-          Ny T mengatakan BAB lunak atau lembek

Tanda ( obyektif ) :
-          Bentuk tubuh normal
-          Turgor kulit baik
-          Membran mukosa tidak kering
-          Mulut tidak kering
-          Tidak ada distensi vena jugularis
-          Tidak ada pembesaran tiroid
-          Kondisi gigi bersih, tidak ada gigi berlubang

6.   Sistem Persyarafan
     Gejala ( subyektif) :
a.       Rasa ingin pingsan/ pusing :tidak ada
b.      Kesemutan : tidak ada
c.       Gejala sisa stroke : tidak ada
d.      Kejang tipe : tidak ada
                
     Tanda ( obyektif ) :
a.          Kekuatan umum : normal
b.         Cara berjalan : normal
c.          ROM : aktif
7.   Sistem Muskuloskeletal
     Gejala ( subyektif) :
a.       Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b.      Fraktur : tidak ada
c.       Arthritis/ sendi tak stabil : tidak ada
d.      Masalah punggung : tidak ada

     Tanda ( obyektif ) :
a.       Massa/ tonus otot : melemah
b.      Postur : normal
c.       Tremor : tidak ada

8.   Sistem Neurosensori
Gejala ( Subyektif )
-       Ny T mengatakan pusing
-       Ny T mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan
-       Ny T mengatakan tidak mengalami gangguan pada pendengaran
-       Ny T mengatakan tidak mengalami stroke
-       Ny T mengatakan tidak kejang
Tanda  ( Obyektif )
-       Ny T tidak memakai kacamata
-       Ny T kesadaran penuh
-       Ny T kooperatif, tidak mengalami halusinasi, delusi dan afek
-       Ny T masih teringat memori yang lalu dan saat ini 
-       Refleks pupil kanan dan kiri sama
-       Ny T tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan ruang

DATA PENUNJANG
a.    Laboratorium
Hematologi paket
Hemoglobin                        10,3 gr%                                  (12,00-15,00) L
Hematokrit                                     31,8 %                                     (35,0-47,0)     L
Eritosit                                4,17 juta/mmk                         (3,90-5,60)    
MCH                                  24,8 pg                                    (27,00-32,00)             
MCV                                  76,40 fl                                    (76,00-96,00)
MCHC                                32,20 g/dL                              (29,00-36,00)
Leukosit                              9,40 rb/mmk                            (4,00-11,00)
Trombosit                           438 rb/mmk                             (150,0-400,0)
RDW                                  14,30 %                                   (11,60-14,80) H
MPV                                   7,7 fl                                        (4,00-11,00)

b.    USG Tyroid


  1. ANALISA DATA
No
Tanggal
Symtom
Etiologi
Problem 
1
26 sept 2011
Ds:
Ø Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan.
Ø Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk.
Ø Klien mengatakan merasa nyeri pada saat badanya di gerakan.
Do :
Ø Skala nyeri 6
Ø Klien tampak meringis kesakitan saat badanya di gerakan.

Luka post op Tiroidektomi
Gangguan rasa nyaman nyeri
2
26 sept 2011
Ds :
Ø Klien mengatakan apabila makan merasa mual
Ø Klien mengatakan berat badanya menurun
Ø Mengatakan tidak nafsu makan
Ø Klien mengataka tenggorokanya sakit saat menelan makanan.
Do :
Ø Berat badan sebelum sakit 52 kg
Ø Berat badan setelah sakit 50 kg
Ø Klien tampak hanya habis 2 sendok saat makan.
Asupan nutrisi tidak adaekuat

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3
20 Juni 2011
Ds:
Ø Klien mengatakan terasa panas pada luka.
Do :
Ø Terdapat luka pada leher sebelah kiri depan.
Ø Suhu 37 C
Ø Lekosit 9,4 ribu/mmk
Ø Trombosit 438 ribu/mmk

Luka post op Tiroidektomi
Resiko infeksi

  1. Diagnosa Keperawatan
1)   Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungann dengan Luka post op Tiroidektomi
2)   Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan   nutrisi  tidak adaekuatan
3)   Resiko infeksi berhubungan dengan Luka post op Tiroidektomi

Rencana Tindakan Keperawatan
No/DP
TGL/JAM
Tujuan
Intervensi
1
  26 Sept 2011
Pukul 09.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1.    Klien mengatakan tidak mengalami nyeri lagi.
2.    Skala nyeri pada batas normal
3.    Klien tidak tampak meringis kesakitan.
Managemen nyeri
Ø Lakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi
Ø Berikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik
Ø Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi ketidaknyamanan terhadap nyeri
Ø Kontrol faktor lingkungan yang menyebabkan ketidakanyaman : suhu ruangan, cahaya dan suara.
Ø Ajarkan teknik penanganan nyeri seperti teknik relaksasi, teknik nafas dalam
Ø Catat perkembangan tingkat nyeri

Administrasi analgesik
Ø Berikan analgesik sesuai indikasi seperti ketorolax
Ø Berikan terapi infus RL
Ø Berikan antibiotik cefotaxim

2
26 Sept 2011
Pukul 09.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1.     Klien mengatakan apabila makan sudah tidak merasa mual lagi
2.     Klien mengatakan berat badanya sedikit meningkat
3.     Mengatakan nafsu makanya meningkat
4.     Badan klien tampak lebih berisi.
5.     Hb dan Ht dalam batas normal.

Ø Kaji pola makan klien
Ø Motivasi klien untuk mengubah pola makan
Ø Pantau nilai laboratorium
Ø Kaji makanan kesukaan pasien
Ø Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Ø Motivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering
Ø Kolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat mual muntah.
3
26 Sept 2011
Pukul 09.00
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah resiko infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
1.    Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada area luka.
2.    Klien tidak mengatakan panas lagi pada luka.
3.    Lekosit dalam batas normal
4.    Trombosit dalam batas normal
Kontrol infeksi
Ø Kaji kondisi luka
Ø Kaji TTV
Ø Anjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan klien.
Ø Ajarkan klien dan keluarga tehnik pencegahan infeksi
Perawatan luka
Ø Monitor karakteristik luka, meliputi lukadrainase, warna, ukuran dan bau
Ø Kenakan balutan sesuai denga tipe luka.
Ø Ganti balutan sesuaikan dengan jumlah eksudate atau drainase
Ø Hindari luka tertekan atau posisi
Ø Instruksikan pasien dan keluarga dalam prosedur perawatan luka
Ø Intruksikan pasien atau keluarga tentang gejala dan tanda infeksi.




Impementasi
No
Tgl /jam
DP
Implementasi
Respon
TTD
1
26 sept 2011
Pukul
08.00

08.15


08.30


09.00



11.00

Ø Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi
Ø Memberikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik
Ø Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi ketidak nyamanan terhadap nyeri
Ø Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan ketidakanyaman : suhu ruangan, cahaya dan suara.
Ø Mengjarkan teknik penanganan nyeri seperti teknik relaksasi, teknik nafas dalam
Ø Mencatat perkembangan tingkat nyeri
Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat analgesik sesuai indikasi seperti ketorolax, terapi cairan  infus seperti RL dan obat antibiotik seperti cefriaxon.
S  :
·  Klien mengatakan nyeri pada area luka jahitan
·  Klien mengatakan nyerinya timbul saat klien bergerak.
·  Nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
·  Klien mengatakan lebih nyaman pada suasana yang tenag.
·  Klien mau di ajari tehnik relaksasi
O :
·  Skala nyeri 6
·  Klien masih tampak meringis kesakitan.
·  Wajah klien tampak tengang.
·  Klientakpak mengikuti apa yang telah diajarkan.

S  :
·  Dokter menyarankan untuk pemberian terapi ketorolak (3x30 mg), Ceftriaxon (1x2 gr), dan cairan infus RL 20 tpm.
O :-

2
26 sept 2011
Pukul 07.30

09.00

07.45

10.00
08.00




10.30



Ø Mengkaji pola makan klien
Ø Memotivasi klien untuk mengubah pola makan





Ø Memantau nilai laboratorium


Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien
Ø Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering



Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah.
S :
·  klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan.
·  Klien mengatakan mual jika makan terlalu bayak
O:
·  klien makan tampak habis 3 sendok saja.
S : -
O :
·  Hasil lab blm ada pembahruan.
S:
·  klien mengatakan semua makanan klien suka.
O :
·  Klien tampak tidak selera makan.
S :
·  klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan.
O :
·  Klien tampak kooperatif.
S :-
O :
·  Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl

3
22 Juli 2011
Pukul
10.00




10.30


10.45



Ø Mengkaji kondisi luka
Ø Mengkaji TTV
Ø Menganjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan klien.
Ø Mengajarkan klien dan keluarga tehnik pencegahan infeksi
Ø Memonitor karakteristik luka, meliputi lukadrainase, warna, ukuran dan bau
Ø Mengenakan balutan sesuai denga tipe luka.
Ø Menganti balutan sesuaikan dengan jumlah eksudate atau drainase
Ø Menghindari luka tertekan atau posisi
Ø Menginstruksikan pasien dan keluarga dalam prosedur perawatan luka
Ø Mengintruksikan pasien atau keluarga tentang gejala dan tanda infeksi.
S  :
·  Klien dan  keluarga sudah  paham cara mencegah infeksi.
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah tahu tentang perawatan luka yang di lakukan
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang tanda-tanda infeksi.
O :
·  Suhu 36 C, TD : 120/80, N: 88, RR : 20
·  luka tampak tertutup dan sudah kering.
·  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
·  Lekosit 9,4 ribu/mmk
·  Trombosit 438 ribu/mmk
·  Klien tampak kooperatif.

1
27 sept 2011
Pukul
08.00

08.15


08.30


09.00



11.00

Ø Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi
Ø Memberikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik
Ø Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi ketidak nyamanan terhadap nyeri
Ø Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan ketidakanyaman : suhu ruangan, cahaya dan suara.
Ø Mengjarkan teknik penanganan nyeri seperti teknik relaksasi, teknik nafas dalam
Ø Mencatat perkembangan tingkat nyeri
Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat analgesik sesuai indikasi seperti ketorolax, terapi cairan  infus seperti RL dan obat antibiotik seperti cefriaxon.






S  :
·  Klien mengatakan nyeri pada area luka jahitan
·  Klien mengatakan nyerinya timbul saat klien bergerak.
·  Nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
·  Klien mengatakan lebih nyaman pada suasana yang tenag.
·  Klien mau di ajari tehnik relaksasi
O :
·  Skala nyeri 5
·  Klien masih tampak sedikit meringis saat badanya di gerakan.
·  Wajah klien tampak tengang.
·  Klien takpak mengikuti apa yang telah diajarkan.



S  :
·  Dokter menyarankan untuk pemberian terapi ketorolak (3x30 mg), Ceftriaxon (1x2 gr), dan cairan infus RL 20 tpm.
O :-

2
27 sept 2011
Pukul 07.30


09.00

07.45
10.00

08.00



10.30



Ø Mengkaji pola makan klien
Ø Memotivasi klien untuk mengubah pola makan





Ø Memantau nilai laboratorium


Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien
Ø Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering



Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah.
S :
·  klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan.
·  Klien mengatakan mual jika makan terlalu bayak
O:
·  klien makan tampak habis 3 sendok saja.
S : -
O :
·  Hasil lab blm ada pembaharuan.
S:
·  klien mengatakan semua makanan klien suka.
O :
·  Klien tampak tidak selera makan.
S :
·  klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan.
O :
·  Klien tampak kooperatif.
S :-
O :
Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl

3
27 Sept 2011
Pukul
10.00




10.30


10.45



Ø Mengkaji kondisi luka
Ø Mengkaji TTV
Ø Menganjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan klien.
Ø Mengajarkan klien dan keluarga tehnik pencegahan infeksi
Ø Memonitor karakteristik luka, meliputi lukadrainase, warna, ukuran dan bau
Ø Mengenakan balutan sesuai denga tipe luka.
Ø Menganti balutan sesuaikan dengan jumlah eksudate atau drainase
Ø Menghindari luka tertekan atau posisi
Ø Menginstruksikan pasien dan keluarga dalam prosedur perawatan luka
Ø Mengintruksikan pasien atau keluarga tentang gejala dan tanda infeksi.

S  :
·  Klien dan  keluarga tampak sudah sedikit paham cara mencegah infeksi.
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah sedikit tahu tentang perawatan luka yang di lakukan
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah sedikit mengerti tentang tanda-tanda infeksi.
O :
·  Suhu 36,5, TD : 120/80, N: 88, RR : 20
·   
·  luka tampak tertutup dan sudah agak kering.
·  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
·  Lekosit 9,4 ribu/mmk
·  Trombosit 438 ribu/mmk
·  Klien tampak kooperatif.

1
28 sept 2011
Pukul
08.00

08.15


08.30


09.00




11.00

Ø Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas dan presipitasi
Ø Memberikan pengalihan seperti reposisi dan aktivitas menyenangkan seperti mendengarkan musik
Ø Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan antisipasi ketidak nyamanan terhadap nyeri
Ø Mengontrol faktor lingkungan yang menyebabkan ketidakanyaman : suhu ruangan, cahaya dan suara.
Ø Mengjarkan teknik penanganan nyeri seperti teknik relaksasi, teknik nafas dalam
Ø Mencatat perkembangan tingkat nyeri

Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat analgesik sesuai indikasi seperti ketorolax, terapi cairan  infus seperti RL dan obat antibiotik seperti cefriaxon.
S  :
·  Klien mengatakan sudah sedikit berkurang .
·  Klien mengatakan nyerinya timbul saat klien bergerak.
·  Nyerinya seperti ditusuk-tusuk.
·  Klien mengatakan lebih nyaman pada suasana yang tenag.
·  Klien mau di ajari tehnik relaksasi
O :
·  Skala nyeri 3
·  Klien sudah tidak tampak meringis kesakitan.
·  Wajah klien tampak tenang.
·  Klien takpak mengikuti apa yang telah diajarkan.





S  :
·  Dokter menyarankan untuk pemberian terapi ketorolak (3x30 mg), Ceftriaxon (1x2 gr), dan cairan infus RL 20 tpm.
O :-

2
28 sept 2011
Pukul 07.30

09.00

07.45

10.00

08.00



10.30



Ø Mengkaji pola makan klien
Ø Memotivasi klien untuk mengubah pola makan





Ø Memantau nilai laboratorium


Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien
Ø Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering



Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah.
S :
·  klien mengatakan nafsu makanya sedikit bertambah.
·  Klien mengatakan sudah tidak mual jika makan.
O:
·  klien makan tampak habis 5 sendok.
S : -
O :
·  Hasil lab blm ada pembahruan.
S:
·  klien mengatakan semua makanan klien suka.
O :
·  Klien tampak selera makan.
S :
·  klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan.
O :
·  Klien tampak kooperatif.
S :-
O :
Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl

3
28 Sept 2011
Pukul
10.00




10.30


10.45



Ø Mengkaji kondisi luka
Ø Mengkaji TTV
Ø Menganjurkan untuk selalu mencuci tangan pada tim kesehatan dan pengunjung yang kontak dengan klien.
Ø Mengajarkan klien dan keluarga tehnik pencegahan infeksi
Ø Memonitor karakteristik luka, meliputi lukadrainase, warna, ukuran dan bau
Ø Mengenakan balutan sesuai denga tipe luka.
Ø Menganti balutan sesuaikan dengan jumlah eksudate atau drainase
Ø Menghindari luka tertekan atau posisi
Ø Menginstruksikan pasien dan keluarga dalam prosedur perawatan luka
Ø Mengintruksikan pasien atau keluarga tentang gejala dan tanda infeksi.

S  :
·  Klien dan  keluarga sudah  paham cara mencegah infeksi.
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah tahu tentang perawatan luka yang di lakukan
·  Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang tanda-tanda infeksi.
O :
·  Suhu 36 C, TD : 120/80, N: 88, RR : 20
·  luka tampak tertutup dan sudah kering.
·  Tidak terdapat tanda-tanda infeksi.
·  Lekosit 9,4 ribu/mmk
·  Trombosit 438 ribu/mmk
·  Klien tampak kooperatif.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar