Minggu, 20 November 2011

URETEROLITIASIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN URETEROLITIASIS DI RUANG A2 BEDAH WANITA & ANAK
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
 

PENGKAJIAN
Tanggal masuk            : 24 Juni 2011             
Jam                              : 09.00 WIB                           
Ruang                          : Rawat Inap A2 ( Bedah Wanita & Anak )
No. Register                : 6651644
 

Identitas

Nama pasien                            : Ny. K
Umur                                       : 54 tahun
Jenis kelamin                           : Perempuan
Suku/ bangsa                           : Jawa / Indonesia
Agama                                     : Islam
Status perkawinan                   : Kawin
Pekerjaan                                 : Ibu rumah tangga
Alamat                                    : Ringin telo, kalipancur Rt. 05/01Ngaliyan Semarang
MRS                                        : 24 Juni 2011
Tanggal pengkajian                 : 27 Juni 2011
Penanggung jawab
Nama                                       : Tn. U
Umur                                       : 30 Tahun
Hubungan dengan pasien        : Anak pasien
Suku/ bangsa                           : Jawa
Agama                                     : Islam
Pendidikan                              : SLTA
Pekerjaan                                 : Pegawai swasta


     I.     Riwayat Keperawatan
Keluhan utama : pasien datang dari RSUD TUGU dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang kanan
  II.     Riwayat Perawatan Sekarang
Kurang lebih 2 minggu yang lalu pasien merasa nyeri pinggang dan menjalar kebagian perut, terasa panas, nyeri dirasa semakin lama, semakin berat, tidak berkurang dengan istirahat. Setelah itu berobat ke RSUD Tugu diberi obat penahan rasa sakit, nyeri berkurang, kurang lebih 2 jam nyeri timbul kembali, sakit sebelum BAK, BAK keluar sedikit, setelah BAK pasien merasa lega dan lebih enak.
III.     Riwayat Keperawatan Lalu
Kurang lebih 1 tahun yang lalu pasien pernah sakit seperti saat ini, keluar batu kecil saat BAK, kemudian membaik setelah dibawa kebidan dan diberi obat anti nyeri.
IV.     Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit seperti ini.

GENOGRAM













 



                                                                                                           
                                                                                   















 



Keterangan      :








 

            Laki- laki                       Pasien                                    Meninggal


 

Perempuan                    Tinggal serumah

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON

  1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat yaitu puskesmas dan rumah sakit. Tetapi biasanya saat pasien ataupun keluarganya sakit, selalu mengkonsumsi obat-obatan yang dijual di warung/apotek dulu sebelum dibawa ke puskesmas atau rumah sakit.
  1. Pola nutrisi
Sebelum dirawat pasien makan 3 x sehari dengan 1 porsi habis minum ± 7 – 10  gelas/ hari. saat sakit pasien tetap makan 3x sehari dari RS dan porsi habis
  1. Pola eliminasi
Sebelum dirawat pasien BAB 1 x / hari dan BAK 4 – 6 x / hari tanpa dibantu orang lain, saat dirawat frekuensi BAB tetap 1x/hari, BAK 3-6 tetapi menahan sakit jika akan BAK.
  1. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit pasien beraktivitas seperti biasa yaitu sebagai ibu rumah tangga, saat dirawat di rumah sakit pasien hanya bisa beraktivitas disekitar ruangan kamar saja.
  1. Pola persepsi dan kognitif
Pasien  tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Pasien mampu berbicara lancar, makan seperti biasa sebelum sakit. Dan semua alat indera masih bisa berfungsi dengan baik.
  1. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien yaitu 5 - 7 jam/ hari. Ketika sakit keluarga pasien mengatakan susah tidur yaitu 3 jam/hari karena pasien terlihat mengalami kesakitan dan mengatakan nyeri yang terus menerus jika tidak minum obat.
  1. Pola persepsi diri dan konsep diri
Pasien tahu kondisi penyakitnya saat ini dan selalu berusaha menerima segala kondisinya saat ini dengan ikhlas.
  1. Pola hubungan sosial
Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan lingkungannya. Selama dirawat di RSDK pasien ditemani oleh anak – anaknya. Banyak keluarga atau tetangganya yang datang menjenguk. Hubungan pasien dengan pasien yang lain yang sekamar dengan dia baik begitu juga dengan keluarganya.
  1. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien mengatakan suaminya sudah meninggal sejak tahun 2003 sehingga sudah tidak melakukan hubungan seksual. Usia menarche pasien yaitu 13 tahun dengan siklus 28 hari. Periode menstruasi terakhir usia 40 tahun, pasien mengatakan tidak tahu cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri dan tidak pernah melakukan PAP Smear.
  1. Pola koping stress
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Pasien terlihat sangat menerima dan tabah menghadapi penyakitnya ini.
  1. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien hanya bisa berdoa dalam hati.

1.    Pemeriksaan fisik
§  Kesadaran                      : composmentis
              GCS =  E4 V5 M6 = 15

Tanggal Pengkajian
Tanda-tanda vital
27 juni 2011
-       TD              : 140/90 mmHg
-       Nadi           : 80 X/menit
-       Suhu           : 36oC
-       RR             : 22x/menit
28 juni 2011
-       TD              : 130/80 mmHg
-       Nadi           : 80 X/menit
-       Suhu           : 36 oC
-       RR             : 22x/menit
29 juni 2011
-       TD             : 130/70 mmHg
-       Nadi          : 80 X/menit
-       Suhu          : 36 oC
-       RR             : 22x/menit
      
§  Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor baik, tidak ada hiperpigmentasi.
§  Kepala
Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, rambut hitam
§  Mata
Reflek 5 detik, simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas.
§  Hidung
Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak ada, penciuman masih bisa berfungsi dengan baik, tidak ada benjolan.
§  Telinga
Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid, serumen tidak ada, fungsi pendengaran normal
§  Mulut
Bibir tidak sianosis, mukosa bibir kering, ada bau mulut, perdarahan dan peradangan tidak ada.
§  Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, kaku kuduk  tidak ada
§  Dada
Inspeksi              : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris.
Palpasi                : Taktil fremitus kanan dan kiri sama, ictus cordis ada di IC IV-V sinistra.
Auskultasi          : Terdengar bunyi jantung I – II, suara nafas vesikuler.
Perkusi               : Terdengar suara sonor.
§  Abdomen
Inspeksi              : Bentuk perut simetris, tidak terlalu mengkilat
Perkusi               : Terdapat suara pekak
Palpasi                : Tidak ada pembesaran massa, ada nyeri tekan
Auskultasi          : Bising usus 14 x / menit
§  Ekstrimitas
Pada ekstremitas atas dan bawah tidak di temukan adanya lesi, udem dan kesemutan.

2. Pemeriksaan Penunjang
·         Pemeriksaan laboratorium 14/06/2011
Jenis Pemeriksaan (darah)
Hasil
Normal
Hemoglobin
12.70 gr%
13.00-16.00 g%
Hemotokrit
38.7 %
40,0-54,0 %
Eritrosit
4,46 juta/mmk
4,50-6,50 juta/mmk
MCH
28,50 pg
27,00-32,00 pg
MCV
86,80 fL
76,00-96,00 fL
MCHV
33,80 gr/dl
29,00-36,00 gr/dl
Leukosit
6,10 ribu/mmk
4,00-11,00 ribu/mmk
Trombosit
194,0 ribu/mmk
150-700 ribu/mmk
RDW
12,50%
11,60-14,80 %
MPV
8,80 fL
4,00-11,00 fL
Plasma protrombin time


Waktu protrombin
11.0 detik

PPT control
11.6 detik

Partial protrombin


Waktu thrombloplastin
34.1 detik

APTT kontrol
3.50 detik

Kimia Klinik


Ureum
23 mg/dl
15-39 mg/dl
Creatinin
0.91 mg/dl
0,60-1,30 mg/dl
Asam urat
4.60 mg/dl

Elektrolit


Natrium
137 mmol/L
136-145 mmol/L
Kalium
3.3 mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
Chlorida
102 mmol/L
98-107 mmol/L
Calcium
2,36 mmol/L
2,12-2,52 mmol/L
Magnesium
0,63 mmol/L
0,74-0,99 mmol/L
Imunologi


Troponin I
< 0.01 ug/l
<0.1

·         Pemeriksaan Laboratorium (15/06/2011)
Jenis Pemeriksaan (urin)
Hasil
Normal
Warna
Kuning jernih
Kuning jernih
PH
6.00

Protein
Negative mg/dl

Reduksi
Negative mg/dl

Sed. epitel


Epitel
1-2 /LPK

Leukosit


Leukosit
0-2 /LPB

Eritrosit
11.0/ul
0.0-25.0
Kristal
101.2/ul
0.0 -25.0
Silinder hyalin
0.24 /ul
0.00-1.20
Silinder hyalin
0-1/LPK

Sil. pathologi
0.00/ul
0.00-0.50
Granula halus
Negative/LPK

Granula kasar
Negative/LPK

Epitel
Negative/LPK

Eritrosit
Negative/LPK

Lekosit
Negative/LPK

Mucus
0.48/ul
0.00-0.50
Yeast cell
0.0/ul
0.0-25.0
Epitel tubulus
2.2/ul
0.0-0.60
Bakteri
37.9/ul
0.0-100.0
Sperma
0.0/ul
0.0-3.0
Kepekatan
18.8 ms/cm


·         Pemeriksaan BNO-IVP ( 09/06/2011)
X-foto IVP (ICD_9 :87,73)
BNO      :Tampak gambaran opaq ukuran 9,7x1,4 cm setinggi para V lumbal III kanan
IVP        :Nephrogram ginjal kanan dan kiri normal
                Fungsi Ekskresi ginjal kanan dan kiri normal
                Pelvio celiceal ren dextra : melebar (rounding)
                Pelvio celiceal ren sinistra : tak melebar, tak spatik
                Ureter kanan : melebar, bendungan + 1/3 proksimal
                Ureter kiri : tak melebar, bendungan –
                            Vesika urinaria : dinding rata, filling defect - ,indentasi - , additional shadow    negatif
                            Fungsi pengosongan : sisa urin +
                            Kesan : hydronephrosis dextra (grade II) dan hydro ureter dextraet causa
                            Ureterolithiasis dextra 1/3 proksimal.
              
·         Therapi ( 27 / 06 /2011 )
Ketoprofen 3x1 tablet
Ranitidin 3x1 tablet









DAFTAR MASALAH

NO
TGL/JAM
DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH
TTD
1
27/6/2011
09.00

Ds:
-          Pasien mengatakan nyeri pada saluran kencing
-          Pasien mengatakan nyeri di pinggang sebelah kanan
-          Pasien mengatakan nyeri ketika BAK
Do:
-  Klien tampak meringis kesakitan
-  TD: 140/90 mmHg
-  Nadi: 80x/menit
-  RR : 22x/menit
P : Nyeri saat akan BAK
Q : Terus menerus
R : Pinggang sebelah kanan
S : 5
T : Ketika akan BAK
Peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral
Nyeri
harti
2
27/6/2011
09.00
Ds:
-       Pasien mengatakan sakit saat BAK
-       Pasien mengatakan BAK yang keluar sedikit
-       Pasien mengatakan  ragu untuk berkemih

Do:
-       Pasien terlihat lemah
-       Pasien tampak gelisah
Stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral

Perubahan eliminasi urin
harti
3
27/6/2011
09.00
Ds :
-       Pasien mengatakan tidak bisa tidur
-       Pasien mengatakan tidur hanya sebentar dan mudah terbangun
Do :
-      Pasien terlihat gelisah dan pucat
-      Jumlah tidur pasien 3 jam/hari
Nyeri
Gangguan pola tidur
Harti


DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.        Nyeri berhubungan dengan Peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral
2.        Perubahan eliminasi  urin berhubungan dengan Stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral
3.        Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan nyeri









RENCANA KEPERAWATAN
NO
TGL/JAM
DP
TUJUAN
INTERVENSI
TTD
1
27-29 Juni 2011
09.00-10.00
Nyeri berhubungan dengan Peningkatan frekuensi/dorongan kontraksi ureteral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam nyeri dapat berkurang sesuai dengan kriteria hasil:
      Melaporkan gejala nyeri  terkontrol
      Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis
      Mengenali faktor yang menyebabkan nyeri
      Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri: <4)
      Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri
      Menggunakan terapi analgetik dan non analgetik
      Tanda vital dalam rentang yang diharapkan
Nadi dewasa:70-85x/mnt
     TD  Umur 30-40 th:   125/85 mmHg
       Umur 40-60 th: 140/90 mmHg
Umur >  60 th : 150/90 mmHg   RR  :
 
Dewasa: 16-20x/menit

Manajemen nyeri
      Kaji tingkat  nyeri yang komprehensif :  lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas, faktor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan.
      Monitor skala nyeri dan   observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan
      Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
      Kelola nyeri pasca operasi dengan pemberian analgesik tiap 4 jam, dan monitor keefektifan tindakan mengontrol nyeri
      Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
      Ajarkan teknik non farmakologis kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi bermain, terapi aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase.  imajinasi terbimbing (guided imagery), hipnotis (hipnoterapy) dan pengaturan posisi.
      Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
      Informasikan pada klien dan keluarga tentang penggunaan analgetik dan efek sampingnya
      Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik, fisioterapis/ akupungturis
harti
2
27-29 Juni 2011
09.00-10.00
Perubahan eliminasi  urin berhubungan dengan Stimulasi kandung kemih oleh batu, iritasi ginjal atau ureteral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam gangguan eliminasi dapat teratasi dengan kriteria hasil:
    Berkemih lebih dari 150cc setiap kali BAK.
    Eliminasi urine tidak terganggu : bau, jumlah , warna urin dalam rentang yang diharapkan, tidak ada hematuri, disuria, nokturia
Bladder Training
      Kaji kemampuan klien untuk menahan Bak.
      Lakukan rangsangan untuk BAK dengan : kompres hangat dingin
      Ajarkan  pada klien untuk meningkatkan  interval jadwal BAK (1 jam menjadi 2 jam dan selanjutnya bertahap)
      Ajarkan tehnik kegel exercise.
      Kolaborasi dengan tim medis : pemberian terapi, pemasangan DC, pemeriksaan penunjang
Manajemen eleminasi urine
1.      Monitor eliminasi urine: meliputi: frekwensi, konsistensi, bau, volume dan warna urin.
2.      Ambil spesimen urin pancar tengah, untuk urinalisis.
3.      Ajarkan pada  klien/ keluarga: tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, dan libatkan keluarga  untuk mencatat haluaran urin.
4.      Anjurkan klien untuk minum sebanyak 200 cc setelah makan, dan batasi minum menjelang tidur bila ada riwayat ngompol.
5.      Kolaborasi ke tim medis jika ada gejala dan tanda infeksi.


harti
3
27-29 Juni 2011
09.00-10.00
Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan nyeri
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Tidur sesuai dengan pola kebiasaan, Kebutuhan istirahat cukup 
dengan kriteria hasil:
   Klien dapat tidur sesuai dengan kebutuhan dan usia:
- Bayi: 18-20 jam
- Balita: 12-14 jam
- Anak sekolah:10-12 jam
- Dewasa muda:8-9 jam
- Dewasa: 6-8 jam
- Lansia: sekitar 6 jam
   Klien mengutarakan merasa segar dan puas
   Istirahat dan tidur cukup

Peningkatan kualitas tidur
1.      Kaji pola tidur klien
2.      Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien dan keluarga
3.      Identifikasi penyebab  gangguan tidur, Fisik: nyeri, sering Bak, sesak nafas, batuk, demam, mual.
4.      Psikis: cemas, stress, lingkungan.
5.      Fasilitasi klien untuk tidur yang adekuat : rubah posisi tidur sesuai kondisi, berikan benda-benda yang familier pada anak
Peningkatkan koping
1.      Diskusikan pilihan yang realistis terhadap terapi/ tindakan yang akan dilakukan
2.      Dorong klien untuk memiliki harapan yg realistis untuk mengatasi perasaan putus asa
3.      Dorong klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan kemampuan yang ada pada diri klien.
4.      Libatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.
5.      Ajurkan klien untuk berdoa sesuai dengan kepercayaan yang dianut.
Manajemen lingkungan: kenyamanan
     Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan minimalkan gangguan
     Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam
     Hindari tindakan keperawatan  pada waktu klien tidur
     Batasi jumlah pengunjung
harti














CATATAN KEPERAWATAN

DP
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
TTD
1
27/06/2011
09.00



09.13



10.00




10.15



10.30
1.    Mengkaji skala nyeri
Respon :
Ds : pasien mengatakan nyeri hebat dan terus menurus di pinggang kanan
Do : skala 5
2.    Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada nyeri
Respon :
Ds : pasien mengatakan tidak bisa berfokus pada aktivitas,karena nyeri tidak hilang-hilang
Do : pasien tampak gelisah
3.    Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis ( relaksasi,distraksi, napas dalam)
Respon :
Ds : pasien mengatakan sudah paham tentang tehnik relaksasi
Do : pasien tampak mempraktekkan tehnik napas dalam
4.    Memberikan informasi tentang nyeri
Respon :
Ds : pasien tahu tentang nyeri yang dirasakan
Do : pasien memegang pinggang kanannya terus
5.    Memberikan analgetik
Respon :
Ds : pasien mengatakan jika habis minum ketoprofen kurang lebih 2 jam nyeri hilang, kemudian muncul lagi
Do : pasien mau minum obat yang diberikan
Harti
2
27/06/2011
09.00



09.13



10.00


1.      Memonitor eliminasi urin: meliputi: frekwensi, konsistensi, bau, volume dan warna urin.
Respon :
Pasien mengatakan BAK sering, tetapi masih sakit jika akan BAK, warna jernih, volume urin sedikit
2.      Mengajarkan pada  klien/keluarga: tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, dan libatkan keluarga  untuk mencatat haluaran urin.
Respon :
Pasien mengatakan mengerti apa yang dianjurkan perawat
3.      Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon :
Pasien mengatakan sudah banyak minum
Harti
3
27/06/2011
09.14


09.18


10.00




11.00


12.00



1.      Mengkaji pola tidur klien
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari karena terasa sakit pada pinggangnya
2.      Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien dan keluarga
Respon :
Pasien mengatakan sudah paham tentang penting istirahat tidur
3.      Mengidentifikasi penyebab  gangguan tidur, Fisik: nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam, mual.
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari bukan cuma nyeri tetapi sering akan BAK juga
4.      Melibatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.
Respon :
Pasien mengatakan anaknya sering menjenguk dan menemaninya
5.      Menganjurkan klien untuk berdoa sesuai dengan kepercayaan yang dianut
Respon :
Pasien mengatakan selalu berdoa jika akan tidur
Harti



DP
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
TTD
1
28/06/2011
09.00


09.13




10.00




10.15



10.30
1.    Mengkaji skala nyeri
Respon :
Ds : Pasien mengatakan nyeri hebat dan terus menurus di pinggang kanan
Do : Skala 5
2.    Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada nyeri
Respon :
Ds : Pasien mengatakan tidak bisa berfokus pada aktivitas,karena nyeri tidak hilang-hilang
Do : Pasien tampak gelisah
3.    Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis ( relaksasi,distraksi, napas dalam)
Respon :
Ds : Pasien mengatakan sudah paham tentang teknik relaksasi
Do : Pasien tampak mempraktekkan tehnik napas dalam
4.    Memberikan informasi tentang nyeri
Respon :
Ds : Pasien tahu tentang nyeri yang dirasakan
Do : Pasien memegang pinggang kanannya terus
5.    Memberikan analgetik
Respon :
Ds : Pasien mengatakan jika habis minum ketoprofen kurang lebih 2 jam nyeri hilang, kemudian muncul lagi
Do : Pasien mau minum obat yang diberikan
Harti
2
28/06/2011
09.00



09.13



10.00


1.      Memonitor eliminasi urin meliputi: frekwensi, konsistensi, bau, volume dan warna urin.
Respon :
Pasien mengatakan BAK sering, tetapi masih sakit jika akan BAK, warna jernih, volume urin sedikit
2.      Mengajarkan pada  klien/keluarga: tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, dan libatkan keluarga  untuk mencatat haluaran urin.
Respon :
Pasien mengatakan mengerti apa yang dianjurkan perawat
3.      Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon :
Pasien mengatakan sudah banyak minum
Harti
3
28/06/2011
09.14


09.18


10.00




11.00


12.00



1.      Mengkaji pola tidur klien
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari karena terasa sakit pada pinggangnya
2.      Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien dan keluarga
Respon :
Pasien mengatakan sudah paham tentang penting istirahat tidur
3.      Mengidentifikasi penyebab  gangguan tidur, Fisik: nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam, mual.
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari bukan Cuma nyeri tetapi sering akan BAK juga
4.      Melibatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.
Respon :
Pasien mengatakan anaknya sering menjenguk dan menemaninya
5.      Menganjurkan klien untuk berdoa sesuai dengan kepercayaan yang dianut
Respon :
Pasien mengatakan selalu berdoa jika akan tidur
Harti





DP
TGL/JAM
IMPLEMENTASI
TTD
1
29/06/2011
09.00



09.13



10.00




10.15



10.30
1.    Mengkaji skala nyeri
Respon :
Ds : Pasien mengatakan nyeri hebat dan terus menurus di pinggang kanan
Do : Skala 5
2.    Membantu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada nyeri
Respon :
Ds : Pasien mengatakan tidak bisa berfokus pada aktivitas,karena nyeri tidak hilang - hilang
Do : Pasien tampak gelisah
3.    Mengajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis ( relaksasi,distraksi, napas dalam)
Respon :
Ds : Pasien mengatakan sudah paham tentang tehnik relaksasi
Do : Pasien tampak mempraktekkan tehnik napas dalam
4.    Memberikan informasi tentang nyeri
Respon :
Ds : Pasien tahu tentang nyeri yang dirasakan
Do : Pasien memegang pinggang kanannya terus
5.    Memberikan analgetik
Respon :
Ds : Pasien mengatakan jika habis minum ketoprofen kurang lebih 2 jam nyeri hilang, kemudian muncul lagi
Do : pasien mau minum obat yang diberikan
Harti
2
29/06/2011
09.00



09.13



10.00


1.      Memonitor eliminasi urin: meliputi: frekwensi, konsistensi, bau, volume dan warna urin.
Respon :
Pasien mengatakan BAK sering, tetapi masih sakit jika akan BAK, warna jernih, volume urin sedikit
2.      Mengajarkan pada  klien/keluarga: tentang tanda dan gejala infeksi saluran kemih, dan libatkan keluarga  untuk mencatat haluaran urin.
Respon :
Pasien mengatakan mengerti apa yang dianjurkan perawat
3.      Menganjurkan klien untuk banyak minum
Respon :
Pasien mengatakan sudah banyak minum
Harti
3
29/06/2011
09.14


09.18


10.00




11.00


12.00



1.      Mengkaji pola tidur klien
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari karena terasa sakit pada pinggangnya
2.      Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien dan keluarga
Respon :
Pasien mengatakan sudah paham tentang penting istirahat tidur
3.      Mengidentifikasi penyebab  gangguan tidur, Fisik: nyeri, sering BAK, sesak nafas, batuk, demam, mual.
Respon :
Pasien mengatakan sering terbangun malam hari karena nyeri dan BAK.
4.      Melibatkan dukungan dari keluarga dan orang yang terdekat.
Respon :
Pasien mengatakan anaknya sering menjenguk dan menemaninya
5.      Menganjurkan klien untuk berdoa sesuai dengan kepercayaan yang dianut
Respon :
Pasien mengatakan selalu berdoa jika akan tidur
Harti






CATATAN KEPERAWATAN
DP
TGL/JAM
EVALUASI
TTD
1
27/06/2011
S :
Pasien mengatakan masih sakit pada pinggang kanan
O :
Pasien tampak meringis, gelisah, skala nyeri 5
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan tekhnik relaksasi, distraksi, napas dalam
Harti
2
27/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih sakit jika akan BAK
O :
Pasien tampak gelisah, dan sering memegang pinggang kanannya
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan dan lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk banyak minum dan tidak menahan setiap akan BAK
Harti
3
27/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih susah untuk tidur
O :
Pasien tampak pucat
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan pentingnya istirahat, dan libatkan keluarga untuk memotivasi pasien
Harti

DP
TGL/JAM
EVALUASI
TTD
1
28/06/2011
S :
Pasien mengatakan masih sakit pada pinggang kanan
O :
Pasien tampak meringis, gelisah, skala nyeri 5
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan tekhnik relaksasi, distraksi, napas dalam
Harti
2
28/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih sakit jika akan BAK
O :
Pasien tampak gelisah, dan sering memegang pinggang kanannya
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan dan lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk banyak minum dan tidak menahan setiap akan BAK
Harti
3
28/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih susah untuk tidur
O :
Pasien tampak pucat
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan pentingnya istirahat, dan libatkan keluarga untuk memotivasi pasien
Harti


DP
TGL/JAM
EVALUASI
TTD
1
29/06/2011
S :
Pasien mengatakan masih sakit pada pinggang kanan
O :
Pasien tampak meringis, gelisah, skala nyeri 5
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan tekhnik relaksasi, distraksi, napas dalam
Harti
2
29/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih sakit jika akan BAK
O :
Pasien tampak gelisah, dan sering memegang pinggang kanannya
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan dan lanjutkan intervensi
Anjurkan untuk banyak minum dan tidak menahan setiap akan BAK
Harti
3
29/06/2011
13.30
S :
Pasien mengatakan masih susah untuk tidur
O :
Pasien tampak pucat
A :
Masalah belum teratasi
P :
Pertahankan intervensi
Ajarkan pentingnya istirahat, dan libatkan keluarga untuk memotivasi pasien
Harti


Tidak ada komentar:

Posting Komentar