Ruang : C3L1 ( Penyakit Dalam )
Pengkajian diambil tanggal : 5 – 7 Oktober 2011
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama : Tn.S
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : -
Diagnosa Medis : HIV
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : -
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SMP
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Klien mengeluh badanya lemes dan tidak bisa digerakan.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Sudah 3 bulan klien menderita HIV/AIDS, klien sebelumnya tidak pernah sakit dan dirawat di rumah sakit. Selama mondok di karyadi ruang C3L1 sudah dilakukan tindakan terapi obat, pemeriksaan USG dan periksa laboratorium.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan setelah selesai dirawat di RSUP Dr Kariadi klien pulang kerumah, setelah kurang lebih 1 bulan keluarga klien memutuskan klien dirawat lagi di RSUP Dr. Kariadi karena klien mengeluh sesak nafas, setelah makan klien mengeluh mual, bahkan sesekali klien muntah, klien juga mengeluh batuk.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa selain istrinya tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini, keluarga klien juga mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit keturunan, seperti DM, Hipertensi, Jantung dll.
GENOGRAM :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Tinggal serumah
: klien yang sakit
: klien yang meninggal
: klien meninggal
C. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : lemas
Tingkat kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : Nadi : 81 RR : 21
Temp : 37,3ºC TD : 140/90
1. Sistem Pernafasan
Gejala ( Subyektif )
- Tn. S mengatakan tidak mempunyai riwayat bronkhitis maupun asma
- Tn. S mengatakan merokok, sebelum sakit per hari habis 2 bungkus
- Tn. S mengatakan tidak pernah menggunakan alat bantu pernapasan
Tanda ( Obyektif )
Paru-paru :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada traksis dada, skapula simetris, tidak ada benjolan, statis, dinamis
Palpasi : ekspansi dada kanan dan kiri sama, pengembangan paru dada kanan dan kiri sama.
Perkusi : suara lapang paru sonor
Auskultasi : terdengar suara ronkhi basak kasar pada basal paru, tidak ada cuping hidung, RR 24 x/menit
- Tn. S tidak mengalami sianosis
- Tn S tidak tampak gelisah
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala ( subyektif ) :
Riwayat hipertensi/ masalah jantung : tidak ada
Riwayat edema kaki : tidak ada
Rasa kesemutan : tidak ada
Nyeri dada : tidak ada
Tanda (Objektif) :
Inspeksi: IC tampak di SIC VI 2 cm
Palpasi : IC teraba pada interkosta IV 2 cm
Perkusi : Redup, batas jantung bergeser pada intercosta ke VI.
Auskultasi: terdengar bunyi jantung I- II, tidak ada bising, tidak ada Gallop, tidak ada murmur
3. Sistem Perkemihan
Gejala ( subyektif ) :
a. Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan deuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/ terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak ada
Tanda (Objektif) :
a. Pola BAK : klien mengatakan BAK 15-30 x sehari
b. Perubahan Frekuensi/Jumlah urine : klien mengatakan semenjak di RS Sering BAK, paling sehari 7-9 kali dan jumlah hanya 1500 cc
c. Karakteristik urine :
warna : Warna urine kuning agak keruh
bau : khas
jumlah : 1500 cc
4. Sistem Gastrointestinal
Gejala ( subyektif ) :
a. Diit : biasa
b. Pola diit : 3 kali sehari
c. Nafsu/ selera makan : selera makan berkurang
d. Alergi makanan : tidak ada
e. Masalah mengunyah/ menelan : tidak ada
f. Pola BAB : klien mengatakan BAB 2 hari X 1
g. Kesulitan BAB : tidak ada
h. Penggunaan laktasif : tidak ada
i. Riwayat perdarahan : tidak ada
Tanda (Objektif) :
- Inspeksi : bentuk perut cembung
- Palpasi : hepar sulit teraba, ada undulasi,
- Perkusi : terdengar suara tympani pada abdomen
- Auskultasi : Peristaltik normal, bising usus 16x/menit
- klien tidak mengalami nyeri tekan, tidak ada massa pada perut.
5. Sistem Persyarafan
Gejala ( subyektif ) :
a. Rasa ingin pingsan : tidak ada
b. Kesemutan/ kebas/ kelemahan : tidak ada
c. Gejala sisa stroke : tidak ada
Tanda (Objektif) :
- Tonus dan kekuatan otot melemah
- Rentang pergerakan terbatas
- Tn S hanya berbaring di atas tempat tidur
- Tn.S terjadi tremor
- Tingkat ketergantungan total care artinya klien membutuhkan pertolongan dari orang lain dan peralatan atau alat bantu
- Massa/tonus otot : melemah
- Rentang gerak : mengalami keterbatasan
- Tremor : terjadi tremor
6. Sistem Muskuloskeletal
Gejala ( subyektif ) :
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/ dislokasi : tidak ada
c. Arthritis/ sendi tidak stabil : tidak ada
Tanda (Objektif) :
a. Masa tonus otot : melemah
b. Tremor : tidak ada
c. Masalah punggung : klien mengatakan punggungnya terasa pegal- pegal.
d. Rentang gerak : terbatas
7. Sistem Neurosensori
Gejala ( Subyektif )
- Tn S mengataka pusing
- Tn.S mengatakan tidak mengalami gangguan penglihatan
- Tn S mengatakan tidak mengalami gangguan pada pendengaran
- Tn.S mengatakan tidak mengalami stroke
- Tn.S mengatakan tidak kejang
Tanda ( Obyektif )
- Tn. S tidak memakai kacamata
- Tn S kesadaran penuh
- Tn S kooperatif, tidak mengalami halusinasi, delusi dan afek
- Tn S masih teringat memori yang lalu dan saat ini
- Refleks pupil kanan dan kiri sama
- Tn.S tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan ruang
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
Hematologi paket
Hemoglobin 8,69 gr% (13,00-16,00) L
Hematokrit 27% (40,0-54,0) L
Eritosit 3,03 juta/mmk (4,50-6,50) L
MCH 28,70 pg (27,00-32,00)
MCV 89,10 fl (76,00-96,00)
MCHC 32,20 g/dL (29,00-36,00)
Leukosit 4,15 rb/mmk (4,00-11,00)
Trombosit 219 rb/mmk (150,0-400,0)
RDW 17,90% (11,60-14,80) H
MPV 10,30fl (4,00-11,00)
Kimia klinik
Asam urat 2,10 (2,60-7,20) L
LDH 175 (100-190)
Fe 9 (35-150) L
TIBC 93 (250-450) L
Imunologi
Ferritin 1200 (70-435) H
2. Obat- obatan/ Therapy
- Infus RL 40 tpm
- Paracetamol 3x500 mg
- Ranitidin 3x1 Ampul
- Vit B comp 3x1 tab
- Divifal 2x1
- Fluconazde 1x150 mg
- Neviral 1x1
- FOC 1x3
- Pemeriksaan penunjang lainnya
Foto Rontgen : Tidak tampak kelainan
USG : Terdapat pembesaran pada lien 12,29 cm.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Fokus
1.Data Fokus
a. Data Subyektif
Ø Klien mengatakan badanya lemah
Ø Klien mengatakan apabila makan merasa mual
Ø Klien mengatakan tidak nafsu makan
Ø Klien mengatakan berat badanya menurun
Ø Klien mengatakan berat badan sebelum sakit 65 kg
Ø Klien mengatakan berat badan setelah sakit 40 kg
Ø Klien mengatakan makan dan berpakaian dibantu oleh keluarganya
Ø Klien mengatakan punggungnya terasa pegal-pegal
Ø Klien mengatakan badan, tangan, kaki terasa gatal-gatal
Ø Klien mengatakan kakinya terasa kaku.
b.Data Obyektif
Ø BB 40 kg
Ø Tonus dan kekuatan otot melemah
Ø Rentang pergerakan mengalami keterbatasan
Ø Klien hanya berbaring di tempat tidur
Ø Tingkat ketergantungan total care artinya klien membutuhkan pertolongan dari orang lain.
Ø Sekitar mukosa terdapat jamur
Ø Mulut sariawan
Ø Turgor kulit jelek
Ø Kulit ekstremitas pada tangan dan kaki tampak terdapat bintik-bintik
Ø Sklera tampak anemis
Ø Hb (8,69), Ht (27), Eritrosit (3,03)
II. ANALISA DATA
| No | Tanggal | Symtom | Etiologi | Problem |
| 1 | 05 Oktober 2011 | Ds : Ø Klien mengatakan apabila makan merasa mual Ø Klien mengatakan berat badanya menurun Ø Mengatakan tidak nafsu makan Do : Ø Berat badan sebelum sakit 65 kg Ø Berat badan setelah sakit 40 kg Ø Hb (8,69), Ht (27) | Asupan nutrisi tidak adekuat | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 2 | 05 Oktober 2011 | Ds : Ø Tn. S mengatakan badanya lemah Ø Tn.S mengatakan makan dan berpakaian dibantu oleh keluarganya Ø Klien mengatakan kakinya terasa kaku. Do : Ø Ekstremitas bawah pada kaki kanan dan kiri tampak edema Ø Tonus dan kekuatan otot melemah Ø Rentang pergerakan mengalami keterbatasan Ø Tn.S hanya berbaring di tempat tidur | Kelemahan fisik | Hambatan mobilitas fisik. |
| 2 | 05 Oktober 2011 | Ds: Ø Klien mengatakan badan, tangan, kaki dan wajahnya terasa gatal-gatal Do : Ø Kulit ekstremitas pada tangan dan kaki tampak terdapat benjol-benjol Ø Wajah tampak terdapat benjol-benjol Ø Turgor kulit jelek | Perubahan sirkulasi | Resiko kerusakan integritas kulit |
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Asupan nutrisi tidak adekuat
2) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kelemahan fisik
3) Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi
IV. RENCANA KEPERAWATAN
| No/DP | TGL/JAM | Tujuan | Intervensi |
| 1 | 05 Oktober 2011 Pukul 09.00 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan apabila makan sudah tidak merasa mual lagi 2. Klien mengatakan berat badanya sedikit meningkat 3. Mengatakan nafsu makanya meningkat 4. Badan klien tampak lebih berisi. 5. Hb dan Ht dalam batas normal. | Ø Kaji pola makan klien Ø Motivasi klien untuk meningkatkan nafsu makan Ø Pantau nilai laboratorium Ø Kaji makanan kesukaan pasien Ø Motivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering Ø Kolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat mual muntah. |
| 2 | 05 Oktober 2011 Pukul 09.00 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah hambatan mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Tn. I mengatakan badanya tidak lagi lemah 2. Tn.I mengatakan makan dan berpakaian dapat di lakukan sendiri 3. Klien mengatakan kakinya tidak terasa kaku lagi. 4. Edema pada tangan dan kali berkurang. 5. Tonus dan kekuatan otot meningkat. 6. Rentang pergerakan tidak mengalami keterbatasan | Terapi aktifitas Ø Kaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan. Ø Bantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis, dan sosial sesuai kemampuan. Ø Kolaborasi dengan terapis kerja untuk merencanakan dan memonitor program aktivitas sesuai kebutuhan. Ø Berikan penjelasan pada klien /keluarga tentang pentingnyamobilisasi Pengaturan energi Ø Pantau intake nutrisi untuk memastikan sumber energi adekuat. Ø Pantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur. Ø Bantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan. Ø Batasi rangsangan lingkungan dan jumlah pengunjung Ø Bantu pasien untuk merubah posisi secara bertahap, duduk, berdiri dan ambulasi sesuai toler |
| 3 | 05 Oktober 2011 Pukul 09.00 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah Resiko kerusakan integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mengatakan badan, tangan, kaki dan wajahnyasudah tidak terasa gatal-gatal 2. Kulit ekstremitas pada tangan dan kaki tampak benjolan-benjolan berkurang. 3. Wajah tampak benjolan-benjolan berkurang. 4. Turgor kulit jelek | Ø Hindari kerutan/lipatan alat tenun Ø Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit Ø Jaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Ø Berikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi Ø Monitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit Ø Libatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene Ø Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemenuhan vitamin |
V. IMPLEMENTASI
| No | Tgl /jam | DP | Implementasi | Respon | TTD |
| 1 | 05 Oktober 2011 Pukul 07.30 09.00 07.45 10.00 08.00 | | Ø Mengkaji pola makan klien Ø Memotivasi klien untuk meningkatkan nafsu makan Ø Memantau nilai laboratorium Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah. | S : · klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan. · Klien mengatakan mual jika makan terlalu bayak O: · klien makan tampak habis 3 sendok saja. S : - O : · Hasil lab blm ada pembahruan. S: · klien mengatakan semua makanan klien suka. O : · Klien tampak tidak selera makan. S : · klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan. O : · Klien tampak kooperatif. S :- O : · Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl | |
| 2 | 05 Oktober 2011 Pukul 11.00 11.30 07.30 12.00 12.15 13.00 | | Ø Mengkaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan. Ø Membantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis, dan sosial sesuai kemampuan. Ø Memberikan penjelasan pada klien /keluarga tentang pentingnyamobilisasi Ø Memantau intake nutrisi untuk memastikan sumber energi adekuat. Ø Memantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur. Ø Membantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan. Ø Membantu pasien untuk merubah posisi secara bertahap, duduk, berdiri dan ambulasi sesuai toler Ø Membatasi rangsangan lingkungan dan jumlah pengunjung | S : · Klien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri. · Klien hanya mampu mengerak-gerakan tangan dan kakinya. O : · Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur. S : · Klien dan keluarga sedikit memahami apa yang di jelaskan. O : · Klien dan keluarga tampak kooperatif. S : · Klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan. · Klien mengatakan tidur sekitar 8 jam perhari. · Klien mengatakan senang di latih alih baring dan rom O : · Klien tampak makan tiga sendok saja. · Klien tampak kooperatif. · Klien tampak senag saat dilatik gerekan alih baring dan rom. S : · Klien mengatakan lebih nyaman dengan lingkungan yang tenang. O : · Klien tampak lebih tenang. | |
| 3 | 05 Oktober 2011 07.30 11.30 09.30 | | Ø Menghindari kerutan/lipatan alat tenun Ø Mengkaji faktor resiko kerusakan integritas kulit Ø Menjaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Ø Memonitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit Ø Melibatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene Ø Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemenuhan vitamin dengan memberikan makanan yg banyak mengandung vitamin. Ø Memberikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi | S : · klien mengatakan badanya gatal-gatal · klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi kulitnya yang sekarang. · Klien mengatakan setiap pagi dan sore klien di sibin oleh kluarganya O : · Tampak terdapat benjolan-benjolan pada tangan, kaki dan wajah. · Kain tenun tampak tidak terlipat. · Klien tampak bersih. S : Klien mengatakan suka dengan minuman yang di berikan. O : Tim gizi menyarankan untuk pemberian extrak sari buah. Klien tampak minum sari buah sampai habis. | |
| 1 | 06 Oktober 2011 Pukul 07.30 09.00 07.45 10.00 08.00 10.30 | | Ø Mengkaji pola makan klien Ø Memotivasi klien untuk meningkatkan nafsu makan Ø Memantau nilai laboratorium Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien Ø Menentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah. | S : · klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan. · Klien mengatakan mual jika makan terlalu banyak O: · klien makan tampak habis 3 sendok saja. S : - O : · Hasil lab belum ada perubahan S: · klien mengatakan semua makanan klien suka. O : · Klien tampak tidak selera makan. S : · klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan. O : · Klien tampak kooperatif. S :- O : Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl | |
| 2 | 06 Oktober 2011 Pukul 11.00 11.30 07.30 12.00 12.15 13.00 | | Ø Mengkaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan. Ø Membantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis, dan sosial sesuai kemampuan. Ø Memberikan penjelasan pada klien /keluarga tentang pentingnyamobilisasi Ø Memantau intake nutrisi untuk memastikan sumber energi adekuat. Ø Memantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur. Ø Membantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan. Ø Membantu pasien untuk merubah posisi secara bertahap, duduk, berdiri dan ambulasi sesuai toler Ø Membatasi rangsangan lingkungan dan jumlah pengunjung | S : · Klien mengatakan belum bisa melakukan aktifitas sendiri. · Klien hanya mampu mengerak-gerakan tangan dan kakinya. O : · Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur. S : · Klien dan keluarga sedikit memahami apa yang di jelaskan. O : · Klien dan keluarga tampak kooperatif. S : · Klien mengatakan tidak terlalu nafsu makan. S: · Klien mengatakan tidur sekitar 8 jam perhari. O: - S: · Klien mengatakan senang di latih alih baring dan rom O : · Klien tampak senang saat dilatih gerakan alih baring dan rom. S : · Klien mengatakan lebih nyaman dengan lingkungan yang tenang. O : · Klien tampak lebih tenang. | |
| 3 | 06 Oktober 2011 07.30 11.30 09.30 | | Ø Menghindari kerutan/lipatan alat tenun Ø Mengkaji faktor resiko kerusakan integritas kulit Ø Menjaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Ø Memonitor aktivitas, mobilisasi klien dan adanya kemerahan pada kulit Ø Melibatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene Ø Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemenuhan vitamin dengan memberikan makanan yg banyak mengandung vitamin. Ø Memberikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi | S : · klien mengatakan badanya gatal-gatal O: · Tampak terdapat benjolan-benjolan pada tangan, kaki dan wajah · Kain tenun tampak tidak terlipat S: · klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi kulitnya yang sekarang. O: - S: · Klien mengatakan setiap pagi dan sore klien di sibin oleh kluarganya O : · Klien tampak bersih. S : Klien mengatakan suka dengan minuman yang di berikan. O : Tim gizi menyarankan untuk pemberian extrak sari buah. Klien tampak minum sari buah sampai habis. | |
| 1 | 07 Oktober 2011 Pukul 07.30 09.00 10.00 08.00 | | Ø Mengkaji pola makan klien Ø Memotivasi klien untuk meningkatkan nafsu makan Ø Mengkaji makanan kesukaan pasien Ø Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering Ø Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah. | S : · klien mengatakan nafsu makannya lumayan · Klien mengatakan mualnya sedikit berkurang O: · klien makan habis setengah piring S: · klien mengatakan semua makanan klien suka. O : · Klien tampak selera makanya lumayan. S : · klien mengatakan mau mencoba apa yang disarankan. O : · Klien tampak kooperatif. S :- O : Dokter menyarankan untuk memberikan ranitidin 2x1 Ampl | |
| 2 | 07 Oktober 2011 Pukul 11.00 11.30 07.30 12.00 12.15 13.00 | | Ø Mengkaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan. Ø Membantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis, dan sosial sesuai kemampuan. Ø Memberikan penjelasan pada klien /keluarga tentang pentingnyamobilisasi Ø Memantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur. Ø Membantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan. Ø Membantu pasien untuk merubah posisi secara bertahap, duduk, berdiri dan ambulasi sesuai toler | S : · Klien mengatakan sedikit bisa melakukan aktifitas sendiri. · Klien mampu mengerak-gerakan tangan dan kakinya serta bisa sedikit miring-miring O : · Klien tampak berbaring lemah di tempat tidur. S : · Klien dan keluarga sedikit memahami apa yang di jelaskan. O : · Klien dan keluarga kooperatif. S: · Klien mengatakan tidur sekitar 8 jam perhari. O: - S: · Klien mengatakan senang di latih alih baring dan rom O : · Klien tampak senang saat dilatih gerakan alih baring dan rom. | |
| 3 | 07 Oktober 2011 07.30 11.30 09.30 | | Ø Mengkaji faktor resiko kerusakan integritas kulit Ø Menjaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering Ø Melibatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene Ø Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemenuhan vitamin dengan memberikan makanan yg banyak mengandung vitamin. Ø Memberikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi | S : · klien mengatakan gatal-gatalnya berkurang O: · Tampak terdapat benjolan-benjolan pada tangan, kaki dan wajah · Kain tenun tampak tidak terlipat S: · klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi kulitnya yang sekarang. O: - S: · Klien mengatakan setiap pagi dan sore klien di sibin oleh kluarganya O : · Klien tampak bersih. S : Klien mengatakan suka dengan minuman yang di berikan. O : Tim gizi menyarankan untuk pemberian extrak sari buah. Klien tampak minum sari buah sampai habis. | |
| No DX | Evaluasi | TTD | |
| 07 Oktober 2011 | 1 | S = - Klien megatakan nafsu makanya lumayan baik - Klien mengatakan mualnya sedikit berkurang O = - Porsi makan klien habis setengah piring - Klien tampak selera makanya lumayan membaik A = - Masalah perubahan nutrisi kuarang dari kebutuhan tubuh teratasi sebagian P= Lanjutkan intervensi - Mengkaji pola makan klien - Memotivasi klien untuk mengubah pola makan - Memotivasi pasien untuk makan porsi sedikit tapi sering - Berkolaborasi dengan tim medis lain tentang pemberian obat anti mual muntah. | | |
| | 2 | S = - Klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu oleh keluarganya - Klien sedikit mampu mengerak-gerakan tangan, kaki, serta bisa sedikit miring-miring - Klien mengatakan kakinya masih terasa kuat O = - Klien tampak lemah berbaring di tempat tidur - Tonus dan kekuatan otot melemah - Rentang pergerakan mengalami keterbatasan A = - Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi - Mengkaji aktivitas personal sehari-hari yang biasa dilakukan - Membantu pasien memilih aktivitas fisik, psikologis, dan sosial sesuai kemampuan. - Memberikan penjelasan pada klien /keluarga tentang pentingnya mobilisasi. - Memantau dan catat pola istirahat dan lamanya waktu tidur. - Membantu aktivitas fisik teratur (ambulasi, transfer, berubah posisi, dan perawatan personal) sesuai kebutuhan. | | |
| | 3 | S = - Klien mengatakan gatal-gatalnya berkurang - Klien mengatakan tidak nyaman dengan kondisi kulitnya yang sekarang. O = - Tampak terdapat benjolan-benjolan pada tangan, kaki dan wajah - Kain tenun tampak tidak terlipat A = - Masalah resiko kerusakan intregritas kulit teratasi sebagian P = Lanjutkan intervensi - Mengkaji faktor resiko kerusakan integritas kulit. - Menjaga kebersihan kulit klien agar tetap bersih dan kering - Melibatkan keluarga dalam mobilisasi klien dan personal higiene - Berkolaborasi dengan tim gizi tentang pemenuhan vitamin - Memberikan cairan dan nutrisi yang adekuat sesuai kondisi | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar