IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIRUANG 2 RSJ DAERAH Dr. AMINOGONDOHUTOMO SEMARANG
NAMA KLIEN : Nn N USIA : 22 Th RM NO : 030978
| TGL | DIAGNOSA KEPERAWATAN | IMPLEMENTASI | EVALUASI | PARAF |
| Rabu, 26/5/ 04 Jam : 09.00 Tempat : Kursi depan ruang 2 Kamis, 27/5/04 Jam : 09.00 Tempat : Di Rehabilitasi Jum’at 28 / 5/ 04 Jam : 12.00 Tempat : Ruang 2 ( Meja makan ) Sabtu, 29/05/04 Jam : 08.30 Tempat : Kursi depan ruang 2 Senin, 31/5/04 Jam : 08.30 Tempat : Di Rehabilitasi Jam : 12.00 Tempat : Di Meja makan ruang 2 Selasa, 01/6/04 Jam : 11.00 Tempat : Diruang 2 Rabu, 02/6/04 Jam : 11.00 Tempat : Ruang 2 Jum’at, 04/6/04 Jam : 09.00 Tempat : Teras depan ruang 2 Sabtu, 05/6/04 Jam : 12.00 – 13.30 Tempat : Rumah keluarga Tn S Senin, 07/6/04 Jam : 11.00 Tempat : Ruang 2 | Resiko mencederai diri, orang lain, lingkungan berhubungan dengan menarik diri | TUK 11. Membina hubungan saling percaya dengan memperkenalkan diri : menyapa klien dengan ramah baik verbal dan non verbal, menyebutkan nama, nama panggilan, alamat, status di RSJ 2. Menanyakan nama klien, nama panggilan, alamat rumah, nama bapak dan ibunya, kesukaan klien 3. Menyakinkan klien bahwa perawat dapat menjadi temannya dengan mengajak duduk bersama sambil bercerita 4. Memberi perhatian penuh pada klien dengan mempertahankan kontak mata dan sikap berhadapan, memberikan anggukan atas apa yang diucapkan klien, memberikan sentuhan untuk lebih meyakinkan klien akan maksud baik perawat 5. Menemani klien meskipun klien hanya diam saja 6. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien TUK 11. Menyapa klien dan mengucapkan selamat pagi sambil menjabat tangannya 2. Mengajak kenalan kembali klien sambil mengingatkan nama perawat, nama panggilan, alamat dan status di RSJ 3. Menyampaikan pada klien bahwa perawat tahu siapa nama dan nama panggilan klien, alamat, nama keluarga dan hobi klien 4. Meyakinkan klien bahwa perawat dapat menjadi temannya, mau menemani klien duduk bersama 5. Memberikan perhatian penuh pada klien dengan mempertahankan kontak mata dan tetap menemani klien meskipun klien hanya diam saja 6. Mengajarkan klien menyulam sambil membina hubungan saling percaya 7. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 8. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya hari jum’at, 28/5/04 jam 12.00 setelah makan siang TUK 11. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat siang sambil menanyakan apakah makan siangnya dihabiskan 2. Mengingatkan akan kontrak yang telah disepakati bersama 3. Menanyakan kembali pada klien siapa nama nama panggilan dan alamat perawat 4. Menanyakan pada klien bagaimana hasil sulaman sewaktu direhabilitasi tadi pagi 5. Menawarkan pada klien tentang nama panggilan perawat yang mudah diingat oleh klien 6. Meyakinkan kembali pada klien bahwa perawat mau menemani klien dalam kesendirian 7. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien 8. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 9. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya hari sabtu, 29/5/04 jam 08.30 setelah makan pagi dengan membicarakan tentang penyebab menarik diri klien TUK 1 & 21. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat pagi sambil menanyakan bagaimana dengan makan paginya 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati sambil menanyakan siapa nama perawat 3. Mengkaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri klien dengan menanyakan apa penyebab klien dibawa ke RSJ dan sedikit memberi pancingan berupa keterangan yang ada di status klien 4. Memberi kesempatan pada klien untuk mengingat kembali apa yang telah terjadi sebelum klien masuk RSJ 5. Mendiskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda menarik diri dan penyebab tidak mau bergaul dengan orang lain 6. Mendiskusikan bersama klien akibat yang dirasakan dari menarik diri 7. Memberi kesempatan pada klien untuk dapat menerima hasil diskusi sambil menanyakan bagaimana perasaan klien setelah tahu tentang perilaku menarik diri 8. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien 9. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 10. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan berikutnya hari Senin, 31/5/04 jam 08.30 setelah makan pagi dengan membicarakan tentang keuntungan berhubungan dgn orang lain dan kerugian tidak berhubungan dengan orang lain, tempat di rehabilitasi. 11. Menyampaikan pada klien bahwa hari minggu perawat tidak dinas sehingga klien jika ada apa-apa dapat minta bantuan perawat yang lainnya TUK 31. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat pagi sambil menanyakan bagaimana dengan makan paginya, tidurnya semalam dan keadaan hari ini 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati sambil menanyakan siapa nama perawat 3. Menanyakan pada klien tentang perilaku menarik diri yang telah didiskusikan bersama 4. Mengkaji pengetahuan klien tentang manfaat / keuntungan berhubungan dengan orang lain dengan cara menanyakan pada klien 5. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain 6. Mendiskusikan bersama klien tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain 7. Mengajak klien untuk bergabung dengan teman yang lain sambil membuat sulaman 8. Mengevaluasi perasaan klien tentang berhubungan dengan orang lain 9. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien 10. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 11. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan jam 12.00 setelah makan siang dengan membicarakan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain, tempat di meja makan ruang 2 TUK 31. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat siang sambil menanyakan bagaimana dengan makan siangnya 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati 3. Menanyakan pada klien tentang hasil diskusi tadi pagi saat direhabilitasi 4. Menanyakan pada klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 5. Memberi kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 6. Mengajak klien menjauh dari teman-temannya 7. Mengevaluasi perasaan klien saat jauh dengan teman-temannya 8. Mendiskusikan bersama dengan klien tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain 9. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien 10. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 11. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan hari Selasa, 01 Juni 2004 jam 11.00 sebelum makan siang dengan membicarakan tentang Cara mengadakan hubungan social secara bertahap , tempat di ruang 2 12. Memberikan obat pada klien dan menunggui saat minum obat kemudian meminta klien untuk istirahat TUK 41. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat siang sambil menanyakan bagaimana dengan keadaan hari ini 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati 3. Menanyakan pada klien tentang hasil diskusi kemarin bersama dengan perawat 4. Memberi pujian terhadap kemampuan klien menjawab pertanyaan perawat 5. Mengajarkan pada klien cara berhubungan dengan orang lain yang dimulai dengan perkenalan antara : · Klien – perawat · Klien – perawat – klien · Klien – perawat – kelompok 6. Mendorong dan membantu klien untuk mencoba berkenalan dengan orang lain seperti yang dicontohkan perawat 7. Memberi pujian terhadap keberhasilan yang dicapai klien 8. Membantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan dengan orang lain 9. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien dan tidak memaksa jika klien tidak mampu untuk berkenalan dengan orang lain 10. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 11. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan hari Rabu, 02 Juni 2004 jam 11.00 sebelum makan siang dengan membicarakan tentang cara mendemonstrasikan berkenalan dengan orang lain secara bertahap , tempat di ruang 2 TUK 41. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat siang sambil menanyakan bagaimana dengan keadaan hari ini 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati 3. Menanyakan pada klien tentang hasil diskusi kemarin bersama dengan perawat 4. Memberi pujian terhadap kemampuan klien menjawab pertanyaan perawat 5. Mengajak klien untuk berkenalan dengan orang lain yang sebelumnya diberi contoh terlebih dahulu oleh perawat. 6. Meminta klien untuk berkenalan pada teman satu kamarnya terlebih dahulu kemudian menanyakan ulang siapa nama teman yang baru saja diajak kenalan 7. Mendorong dan membantu klien untuk berkenalan dengan teman lain yang belum dikenal dan bukan satu kamar 8. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan orang lain 9. Mendiskusikan dengan klien tentang perasaan bila berhubungan dengan orang lain 10. Memberi perhatian penuh pada klien dengan tetap bersabar menemani klien dan tidak memaksa jika klien tidak mampu untuk berkenalan dengan orang lain 11. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien 12. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan hari Jum’at, 04 Juni 2004 jam 09.00 setelah makan pagi dengan membicarakan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain dalam bentuk permainan dan olah raga di teras depan ruang 2 13. Menyampaikan pada klien bahwa hari kamis perawat tidak dinas sehingga klien jika ada apa-apa dapat minta bantuan perawat yang lainnya TUK 4 & 51. Menyapa klien dengan ramah dan mengucapkan selamat pagi sambil menanyakan bagaimana dengan keadaan hari ini 2. Mengingatkan kembali tentang janji yang telah disepakati 3. Menanyakan pada klien tentang hasil diskusi kemarin bersama dengan perawat 4. Mengajak klien yang lain untuk mengikuti kegiatan 5. Menjelaskan pada klien tentang aturan permainan bola dan olah raga yang akan dilaksanakan : aturan main, kontrak waktu, hadiah dan hukuman bagi yang menang dan kalah 6. Meminta semua klien untuk memperkenalkan diri terlebih dahulu 7. Mendorong dan melibatkan klien secara optimal dalam berhubungan dengan orang lain 8. Mengevaluasi bersama tentang manfaat kegiatan yang telah dilakukan 9. Memberi perhatian penuh pada semua klien dengan tetap bersabar memberi contoh gerakan dan tidak memaksa jika klien tidak mampu untuk menirukan perawat 10. Memberikan pujian atas apa yang telah dilakukan semua klien dengan benar dengan cara mengacungkan jempol atau menepuk bahu klien atau dengan tepuk tangan 11. Menyampaikan kontrak waktu untuk pertemuan hari Senin , 07 Juni 2004 jam 11.00 sebelum makan siang dengan membicarakan tentang penggunaan obat dengan benar dan tepat, tempat diruang 2 12. Menyampaikan pada klien bahwa hari Sabtu perawat tidak dinas karena akan melakukan kunjungan rumah sehingga klien jika ada apa-apa dapat minta bantuan perawat yang lainnya TUK 71. Membina hubungan saling percaya dengan keluarga dengan cara : memperkenalkan diri, menyebutkan asal institusi, menjelaskan tujuan kedatangan dan menunjukkan surat tugas dari RSJ 2. Menyampaikan salam dari klien untuk keluarga 3. Mendiskusikan dengan anggota keluarga tentang : Ø Perilaku menarik diri akibat depresi Ø Penyebab perilaku menarik diri akibat depresi Ø Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi Ø Cara klg menghadapi klien menarik diri akibat depresi 4. Mendorong keluarga untuk memberi dukungan kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain 5. Mendiskusikan dengan keluarga tentang : · Peran serta keluarga dalam perawatan klien dirumah · Lingkungan rumah yang diperlukan untuk klien · Jenis dan manfaat fasilitas kesehatan yang dapat digunakan keluarga dalam merawat klien 6. Menganjurkan keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien minimal 1 x seminggu 7. Memberi kesempatan kepada keluarga untuk menanyakan hal-hal yang belum jelas 8. Memberi reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga TUK 61. Menyapa klien dengan hangat dan semangat 2. Menanyakan keadaan klien hari ini 3. Mengingatkan kontrak hari ini akan membahas tentang penggunaan obat dengan benar dan tepat 4. Menanyakan pengetahuan klien tentang obat yang diminum 5. Mengajarkan pada klien tentang penggunaan obat yang benar dan tepat 6. Meminta pada klien untuk mengulang kembali tentang penggunaan obat yang benar dan teratur 7. Mangajarkan pada klien tentang efek dan efek samping obat 8. Meminta klien untuk mengulang kembali tentang penggunaan efek dan efek samping obat 9. Mengingatkan pada klien untuk tidak melupakan hal-hal yang sudah diajarkan untuk dilakukan di rumah 10. Memberi pujian positip pada klien atas apa yang telah disampaikan | S : · Klien menyebutkan nama dan nama panggilan, alamat dan nama keluarganya · Klien menanyakan mau apa berteman dengan dirinya · Klien mengatakan malas bicara ingin tidur O : · Klien memandang perawat sejenak · Klien enggan diajak duduk bersama · Klien hanya tersenyum ketika perawat menyanjungnya · Klien terlihat lemas tidak bertenaga dan malas diajak interaksi A: Klien belum percaya pada perawat sepenuhnya P : Ulangi tindakan dengan modifikasi sampai terbina hubungan saling percaya S : · Klien menyatakan lupa dengan nama perawat · Klien menanyakan pada perawat dari mana tahu nama, alamat dan nama keluarganya · Klien menyatakan mau duduk bersama dan ditemani di rehabilitasi dengan perawat · Klien menyatakan mau bertemu kembali dengan perawat sesuai kesepakatan bersama O : · Klien tersenyum saat disapa oleh perawat · Klien memegang kepala saat ditanyakan siapa nama perawat · Klien mengangguk mempersilahkan perawat duduk disampingnya · Klien menunduk ketika terjadi kontak mata dengan perawat · Klien mau diajari menyulam oleh perawat meski hasilnya belum baik A : Klien mulai mau berteman dengan perawat tetapi belum mampu mengungkapkan perasaannya P : Pertahankan hubungan saling percaya dan lanjutkan rencana tindakan S : · Klien mengatakan lupa dengan nama perawat · Klien mengatakan makan siangnya habis dimakannya · Klien mengatakan lupa dengan kontrak waktu yang telah disepakati · Klien mengatakan belum bisa menyulam dengan baik karena malas · Klien mengatakan lebih senang memanggil perawat dengan nama mbak Yuli saja · Klien mengatakan mau berteman dengan perawat O : · Klien tersenyum saat disapa perawat · Klien memegangi rambut dan kepala saat diingatkan tentang kontrak waktu yang telah disepakati · Muka klien malu dan menunduk saat masih lupa dengan nama perawat dan saat menyampaikan bahwa klien tidak bisa menyulam · Klien tersenyum jika diberi pujian oleh perawat · Klien berjanji dengan sambil tersenyum bahwa besok tidak lupa lagi dengan janjinya A : Klien mau berteman dengan perawat dan mulai mempercayai perawat P : Pertahankan hubungan saling percaya dan lanjutkan rencana tindakan S : · Klien menjawab sapaan perawat dengan menyebut nama perawat yang telah disepakati yaitu mbak Yuli · Klien mengatakan masih ingat dengan janjinya · Klien mengatakan tidak tahu mengapa dirinya menarik diri yang diingatnya ketika dibawa ke RSJ setelah klien mengamuk dirumah · Klien mengatakan kalau dirinya dirumah tidak ada teman · Klien mengatakan ingin tahu tentang menarik diri · Klien mengatakan senang berdiskusi dengan perawat O : · Klien tersenyum saat menjawab sapaan perawat · Klien tampak serius mendengarkan perawat berbicara · Klien tampak senang dengan pertemuan ini · Klien tersenyum senang saat diberi pujian dan semangat dari perawat · Klien mau menyepakati janji untuk hari Senin dengan tersenyum A : TUK 1 Klien percaya pada perawat dan mau mengungkapkan perasaannya TUK 2Klien meningkat pengetahuannya tentang perilaku menarik diri P : Pertahankan dan lanjutkan tindakan yang sudah direncanakan S : · Klien menjawab sapaan perawat dengan tersenyum dan menyebut nama perawat · Klien mengatakan masih ingat dengan janjinya · Klien mengatakan sudah agak lupa dengan diskusi pada hari sabtu lalu · Klien mengatakan senang dapat berbincang-bincang dengan perawat O : · Klien terlihat senang saat diajak diskusi · Klien memegangi rambut dan hidung jika tidak bisa menjawab pertanyaan dari perawat · Klien mampu mengungkapkan perasaannya tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain seperti senang banyak teman, tidak sendiri · Klien mau bergabung dengan teman lainnya tapi tetap diam saja · Klien tersenyum bila diberi pujian dari perawat · Klien mengangguk saat dijanjikan untuk bertemu kembali A : Klien dapat mengungkapkan perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain P : Pertahankan dan lanjutkan tindakan yang direncanakan S : · Klien menjawab sapaan perawat · Klien mengatakan sangat senang dengan pertemuan siang ini · Klien juga mengatakan kalau hari ini sangat lelah dan mengantuk · Klien mengatakan ada kerugian jika tidak berhubungan dengan orang lain yaitu jadi sendiri dan sepi O : · Klien tersenyum saat bertemu perawat · Klien terlihat lemas dan menguap terus · Klien mau diajak menjauh dari teman-temannya · Klien terlihat bingung saat sudah jauh dari teman-temannya · Obat diminum habis oleh klien · Klien menyetujui dengan kontrak waktu berikutnya A : Klien mengetahui dan mampu mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain terllihat dari kebingungan klien saat jauh dari teman-temannya P : Pertahankan dan lanjutkan rencana tindakan berikutnya S : · Klien membalas sapaan perawat · Klien mengatakan masih ingat dengan diskusi kemarin · Klien mengatakan untuk apa berkenalan dengan orang lain · Klien mengatakan enggan untuk berkenalan dengan orang lain O : · Klien tersenyum membalas sapaan perawat · Klien menundukkan kepala saat perawat memberi contoh berkenalan yang baik dengan orang lain · Klien hanya mau dengan perawat saja · Klien setuju untuk pertemuan besok A : Klien belum mampu berkenalan untuk berhubungan dengan orang lain P : Ulangi tindakan dengan modifikasi sampai klien bisa berkenalan dengan orang lain S : · Klien membalas sapaan dari perawat · Klien mengatakan mau mencoba untuk berkenalan dengan orang lain · Klien mampu mengungkapkan perasaanya saat berkenalan dengan orang lain yaitu rasa malu O : · Klien tersenyum dan menjabat tangan perawat · Klien berkenalan dengan 1 teman sekamar dan 1 teman lain kamar · Klien tersenyum jika diberi pujian dari perawat · Klien menyepakati untuk pertemuan hari jum’at dengan mengangguk dan menjawab iya A : Klien mampu berkenalan dengan orang lain meski jumlahnya masih sedikit P : Pertahankan dan lanjutkan tindakan yang direncanakan S : · Klien membalas sapaan perawat · Semua klien mengatakan senang dapat mengikuti permainan bola dan olah raga · Klien mengatakan senang dapat bermain bersama dengan teman-temannya meskipun tadi tidak berhasil · Klien menanyakan pada perawat untuk apa berkunjung kerumahnya O : · Klien tersenyum pada perawat dan menjabat tangan · Semua klien terlihat antusias dan semangat mengikuti kegiatan · Semua klien dapat memperkenalkan diri · Semua klien dapat bekerja sama dalam permainan · Semua klien dapat mengikuti gerakan olahraga yang dicontohkan oleh perawat · Klien menjabat tangan perawat sambil mengucapkan terimakasih karena mau berkunjung kerumahnya A : TUK 4Klien dapat berhubungan dan bekerja sama dengan orang lain dalam bentuk permainan TUK 5Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain P : Pertahankan dan lanjutkan rencana tindakan yang ada S : · Keluarga mengatakan sangat senang atas kunjungan perawat · Keluarga menanyakan bagaimana keadaan klien di RSJ · Keluarga mengeluhkan tentang biaya yang besar untuk perawatan klien · Keluarga mengatakan bahwa lingkungannya tidak menerima klien · Keluarga merencanakan akan memasukkan klien ke temapat kursus setelah klien pulang O : · Keluarga bersikap ramah dalam menerima kunjungan perawat dengan mempersilahkan duduk didalam dan membuatkan minuman · Keluarga banyak memberikan pertanyaan tentang kondisi klien · Keluarga tersenyum ketika perawat menyampaikan kemajuan yang diperoleh klien di RSJ A : Keluarga meningkat pengetahuannya dan berjanji akan merawat klien saat dirumah dengan baik dan menggunakan fasilitas yang ada untuk mencegah kekambuhan klien P : Pertahankan dan lanjutkan tindakan yang telah direncanakan S : · Klien mengatakan senang dengan pertemuan siang ini · Klien mengatakan sangat senang diberi tahu tentang penggunaan obat · Klien mengatakan berjanji tidak akan melupakan hal ini dan berjanji akan melakukan sesuai dengan yang sudah diberikan oleh perawat O : · Klien terlihat senang saat diajak diskusi · Klien mampu mengulang kembali apa yang telah disampaikan · Klien tampak serius ketika diajarkan tentang obat dan sambil memegang obat · Klien tersenyum senang saat diberi pujian A : Klien dapat menggunakan obat dengan benar P : Pertahankan dan lanjutkan tindakan yang direncanakan | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar