BAB I
KONSEP TEORI
A. Pengertian
Cedera kepala adalah jenis atau kondisi dimana terjadi kerusakan integritas kepala, tulang kepala dan otak / jaringan yang ada didalamnya (Hudak & gallo, 1996)
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Cedera kepala (terbuka dan tertutup) dapat dibedakan menjadi fraktur tengkorak, komusio (gegar) serebri, kontusio (memar) / laserasi, dan perdarahan serebral (subarakhnoid, subdural, epidural, intraserabral, batang otak) (Doenges, 1999).
Epidural Hematoma (EDH) adalah perdarahan epidural yang terjadi antara tengkorak dan durameter sebagai akibat robeknya arteri meningea media / cabangnya, sehingga terjadi himpunan perdarahan darah antara tulanh tengkorak dan dura.
B. Etiologi
§ Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
§ Kecelakaan pada saat olah raga.
§ Cedera akibat kekerasan.
C. Patofisiologis
Menurut Long (1996) trauma kepala terjadi karena cidera kepala, kulit kepala, tulang kepala, jaringan otak. Trauma langsung bila kepala langsung terluka. Semua itu berakibat terjadinya akselerasi, deselerasi dan pembentukan rongga. Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, kekuatan itu bisa seketika / menyusul rusaknya otak dan kompresi, goresan / tekanan. Cidera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari obyek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari akselerasi, kikisan / konstusio pada lobus oksipital dan frontal batang otak dan cerebellum dapat terjadi.
Cidera deselerasi terjadi bila kepala membentur bahan padat yang tidak bergerak dengan deselerasi yang cepat dari tulang tengkorak. Otak berdeselerasi lebih aman.
Cedera kepala terbuka adalah luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak/luka penetrans. Cidera kepala tertutup diantaranya kontusio, laserasi, hematoma.
Pengaruh umum cidera kepala dari tengkorak ringan sampai tingkat berat ialah edema otak, deficit sensorik dan motorik. Peningkatan TIK terjadi dalam rongga tengkorak (TIK normal 4-15 mmHg). Kerusakan selanjutnya timbul masa lesi,pergeseran otot.
D. MANIFESTASI KLINIK
- Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
- Pucat
- Mual dan muntah
- Pusing kepala
- Terdapat hematoma
- Kecemasan
- Sukar untuk dibangunkan
- Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
E. PENGKAJIAN FOKUS
a. Sistem respirasi : suara nafas, pola nafas (kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik)
b. Kardiovaskuler : pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK
c. Sistem saraf :
Ø Kesadaran à GCS.
Ø Fungsi saraf kranial à trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial.
Ø Fungsi sensori-motor à adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat kejang.
d. Sistem pencernaan
Ø Bagaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak. Jika pasien sadar à tanyakan pola makan?
Ø Waspadai fungsi ADH, aldosteron : retensi natrium dan cairan.
Ø Retensi urine, konstipasi, inkontinensia.
e. Kemampuan bergerak : kerusakan area motorik à hemiparesis/plegia, gangguan gerak volunter, ROM, kekuatan otot.
f. Kemampuan komunikasi : kerusakan pada hemisfer dominan à disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis..
F. Pemeriksaan Penunjang
§ Lab darah lengkap
§ CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
§ Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
§ X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
§ Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
G. Pathway
Trauma kepala
 |
Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial
|
H. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
- Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan: Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil: Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK
Intervensi:
o Tentukan faktor-faktor yg menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
R/: Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.
o Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS
R/: Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
o Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.
R/: Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik.
o Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.
R/: Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK,
o Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa
R/: Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.
o Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
R/: Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.
o Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.
R/: Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
o Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.
R/: Mengatasi sesuai masalah.
- Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan: mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi: bebas sianosis, GDA dalam batas normal
Intervensi:
o Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan
R/: Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak.
o Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
R/: Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas.
o Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
R/: Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas
o Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.
R/: Mencegah/menurunkan atelektasis.
o Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.
R/: Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri
o Auskultasi suara napas.
R/: Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru
o Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
R/: Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.
o Berikan oksigen
R/: Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia.
3. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan; kelemahan fisik
Tujuan: pasien dapat menunjukkan peningkatan mobilitas; ps mengatakan terjadi peningkatan aktifitas.
Intervensi:
o Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
R/: mengidentifikasi kerusakan scr fungsional yang mempengaruhi intervensi.
o Kaji derajat imobilisasi menggunakan skala ketergantungan (0-4)
R/: mengetahui resiko injuri
o Ubah posisi dengan teratur
R/: meningkatkan sirkulasi darah seluruh tubuh
o Bantu melakukan latihan rentang gerak.
R/: mempertahankan mobilisasi
o Anjurkan pada keluarga agar bersedia membantu kebutuhan / perawatan klien
R/: menghindari injuri.
4. Resti gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot yang diperlukan mengunyah; mual muntah.
Tujuan: tidak ada penerunan BB; nilai lab normal; nafsu makan meningkat; lemas berkurang/ hilang.
Intervensi:
o Kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk.
R/: menentukan plihan terhadap jenis makanan shg ps terlindungi dari aspirasi
o Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif
R/: bising usus membantu dalam menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi musus.
o Berikan makanan dalam jumlah yang kecil namun teratur
R/: meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang telah diberikan.
o Konsultasi ahli gizi
R/: sumber yang efektif mengidentifikasi kebut kalori klien.
5. Nyeri b.d kerusakan jaringan otak: perdarahan otak.
Tujuan: nyeri berkurang/ hilang
Intervensi:
o Kaji karakteristik nyeri
R/: mengetahui intervensi dan keefektifan terapi
o Pertahankan tirah baringdengan posisi setengah duduk
R/: mengurangi pemakaian oksigen jaringan dan membantu kelancaran aliran vena.
o Dorong klien melaporkan adanya nyeri
R/: mencoba untuk mentoleransi adanya nyeri dari pada pemberian analgetik.
o Ajarkan teknik distraksi/ relaksasi
R/: menurunkan ketegangan, mencukupi kebutuhan oksigen jaringan.
o Pertahankan lingkungan yang tenang dan nyaman
R/: menurunkan stress
6. Resti infeksi yaitu rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolasea
Tujuan: Tidak terjadi infeksi
Intervensi:
o Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan perawatan secara septik dan antiseptik
R/: cara pertama mengetahui infeksi nosokomial
o Monitor suhu tubuh
R/: mengidentifikasi perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan segera
o Batasi pengunjung yang dapat menularkan penyakit
R/: menurunkan pemajanan terhadap pembawa kuman penyebab infeksi
o Kolaborasi pemberian antibiotik
R/: menurunkan terjadi infeksi nosokomial
I. Penatalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan therapeutic pasien dengan trauma kepala adalah sebagai berikut:
- Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanya trauma.
- Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurnagi vasodilatasi.
- Pengobatan anti edema dnegan larutan hipertonis yaitu manitol 20 % atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
- Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisillin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol.
- Makanan atau cairan, Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5 %, amnifusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2 - 3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
- Pada trauma berat. Karena hari-hari pertama didapat penderita mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5 % 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua dan dextrosa 5 % 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500 - 3000 TKTP). Pemberian protein tergantung nilai ure nitrogennya.
- Pembedahan.
BAB II
Resume ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. J
Umur : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngresep timur, Banyumanik
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh
Tanggal operasi : 31 Mei 2007
Tanggal pengkajian: 4 Juni 2007
No CM : 415646
Dx medis : Epidural Hematoma (EDH)
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Ny. S
Umur : 58 th
Pendidikan : Tidak tamat SD
Alamat : Ngresep timur, Banyumanik
Hub dengan klien : Ibu
2. STATUS KESEHATAN
a. Keluhan utama : nyeri kepala, lemes, mual dan tidak nafsu makan.
b. RPS : klien masuk karena jatuh saat memperbaiki genting, jatuh dengan posisi badan dan kepala terbentur lantai, tidak sadar → sadar → pinsan lagi, muntah (+) kemudian dibawa ke klinik.
c. RPD : klien belum pernah opname di RS dan tidak mempunyai penyakit seperti DM, hipertensi, jantung, asma.
d. RPK : Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti DM, hipertensi, jantung, asma.
3. TINJAUAN SISTEM
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmentis
GCS: E4 M6 V5 : 15
TTV : TD = 120 / 70 mmHg
N = 86 x/mnt
RR = 24 x/ mnt
S = 37 0C
a. Sistem Pernapasan
Klien terpasang O2 3 lt/ mnt. RR 24 x/menit
Pemeriksaan Paru:
I : bentuk dada simetris
P : taktil fremitus sama kanan kiri
P : sonor
A : vesikuler.
b. Sistem Kardiovaskuler
TD= 120/70 mmHg, S= 370C , N = 86 x/ menit.
kapiler refill 2 detik, sianosis (-), membran mukosa bibir lembab, pupil isokor.
Pemeriksaan Jantung:
I : IC tak tampak
P : IC terba di interkosta V, 2 cm garis mid klafikula sinistra
P : pekak, konfigurasi jantung dalam batas normal
A : S1 S2 tunggal, tidak ada suara tambahan
c. Sistem Integumen
Pada kepala terdapat luka operasi yang tertutup plaster, tidak tampak adanya perdarahan.
d. Sistem Perkemihan
Klien tidak mempunyai penyakit ginjal, tidak terpasang kateter, BAK 5-6 x/hari, warna kuning jernih, bau khas. BAB 2 hari sekali, konsistensi lembek, warna kecoklatan.
e. Sistem Gastrointestinal
Klien makan 3 kali sehari dari RS dengan porsi nasi, lauk dan sayur, porsi makan hanya 3-5 sendok karena mual dan nafsu makan tidak ada. Minum sehari 3-5 gelas air putih, turgor kulit cukup.
Pemeriksaan Abdomen:
I : Datar
A : BU 15 x/ menit
P : Timpani
P : Tidak ada nyeri tekan
f. Sistem musculoskeletal
Klien mengatakan badan lemah dan terasa sakit semua tapi kadang serta aktifitas dibantu keluarga.
Tonus otot kurang, KU lemah, pada akstremitas bawah terpasang infus RL 20 tts/ mnt, luka post op bersih.
g. Sistem Penglihatan
Klien mengatakan penglihatan jelas untuk melihat.
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, reflek cahaya (+)
(N II = optikus, N III = okulomotorius, N IV = troklear, VI = abdusen)
h. Sistem Pendengaran
Klien tidak ada keluhan pendengaran, klien mendengar dengan jelas.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada secret.
(N VIII = saraf akustik)
i. Sstem Pengecapan
Klien dapat membedakan rasa asin, manis dan pahit (N VII = saraf fasial).
j. Sistem Penciuman
Tidak ada keluhan, klien dapat membedakan bau-bauan. (N I = olfactori)
Data tambahan:
Pengkajian nyeri:
P : nyeri karena kepala terbentur saat jatuh dari plafon
Q : nyeri seperti tertusuk
R : nyeri dirasakan didaerah kepala
S : skala nyeri 7
T : nyeri dirasakan hilang timbul
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : tanggal 1 Juni 2007
Hematologi
Hemoglobin 10,40 gr% 13,00 – 16,00
Hematokrit 30,21 % 40,00 – 54,00
Eritrosit 3,28 juta/ mmk 4,50 – 6,50
MCH 31,70 pg 27,00 – 32,00
MCV 91,90 fL 76,00 – 96,00
MCHC 34,50 g/dL 9,00 – 36,00
Lekosit 10,20 ribu/mmk 4,00 – 11,00
Trombosit 197,00 ribu/mmk 150,0 – 400,0
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 105 mg/dl 80 – 110
Ureum 38 mg/dl 15 – 39
Creatinin 1,40 mg/dl 0,60 – 1,30
Elektrolit
Natrium 142 mmol/L 136 - 145
Kalium 3,2 mmol/L 3,5 – 5,1
Chlorida 108 mmol/L 98 - 107
CT-Scan : tanggal 31 Mei 2007
EDH pada region fronto temporal parietal kanan disertai tanda-tanda peningkatan TIK.
X- Foto Thorax : tanggal 31 Mei 2007
COR & Pulmo dalam batas normal ; tak tampak fraktur kosta / klavikula
Therapi :
Infus RL 20 tts/ mnt
Cefotaxim 2 X 1 gr IV
Remopain 3 X 30 mg IV
Ranitidine 3 X 50 mg IV
ANALISA DATA
| Data | Kemungkinan penyebab | Masalah |
| DS: klien mengatakan pusing dan nyeri kepala. P: nyeri karena kepala terbentur saat jatuh dari plafon Q: nyeri seperti tertusuk R: nyeri di daerah kepala S: skala nyeri 7 T: nyeri hilang timbul. DO: klien tampak menahan kesakitan; hati-hati bila melakukan pergerakan, TD 120/70 mmHg, N= 86 x/mnt, RR= 24 x/mnt. | Diskontinuitas jaringan | Nyeri |
| DS: klien mengatakan mual, tidak nafsu makan. DO: klien lemah, porsi makan tidak habis makan 3-4 sendok, Hb = 10,40 gr% | Intake tidak adekuat | Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| DS: klien mengatakan nyeri dan pusing, klien mengatakan tidak bias beraktifitas sendiri. DO: kondisi klien lemah, badrest total, pergerakan kaki kanan terbatas karena terpasang infus, ADL dibantu keluarga dan perawat. | Kelemahan fisik | Gangguan mobilitas fisik |
B. Diagnosa
- Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan
- Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik.
- Resiko gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.
C. Intervensi Keperawatan
| No. dx | Tujuan dan KH | Intervensi | Rasional |
| 1 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau terkontrol dengan KH: - Ekspresi wajah rileks - Nyeri berkurang / hilang - Skala nyeri 0 – 3 - TD : 120/80 mmHg N : 60 – 100 x/mnt RR : 16-24 x/mnt - pasien mampu meminit nyeri bila timbul | 1. Kaji karakteristik nyeri (PQRST) 2. Monitor TTV 3. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam 4. Berikan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang 5. Berikan terapi sesuai advis dokter Remopain 3 x 30 mg Cefotaxim 2 x 1 gr | 1. Memberi tindakan yang diberikan sesuai yang dibutuhkan 2. Untuk mengetahui kegawatan 3. Membantu mengurangi nyeri 4. Membantu mengurangi nyeri 5. Mengurangi nyeri, mencegah infeksi, |
| 2 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik secara bertahap dengan KH: - Klien memperlihatkan tindakan untuk mobilisasi - Klien mengalami peningkatan mobilitas - skala ketergantungan 0-2 | 1. Awasi keadaan umum klien 2. Kaji derajat imobilisasi menggunakan skala ketergantungan (0 – 4) 3. Ubah posisi dengan teratur 4. Bantu ADL klien 5. Anjurkan pada keluarga agar bersedia membantu kebutuhan / perawatan klien 6. Anjurkan pasien melakukan gerakan aktif pasif (gerakan ringan) | 1. Untuk mengetahui keadan umum klien 2. Mengetahui resiko injuri 3. Meningkatkan sirkulasi darah seluruh tubuh 4. Untuk meringankan aktifitas klien 5. Menghindari injuri 6. Melemaskan otot melancarkan peredaran darah |
| 3 | Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam tidak terjadi kekurangan nutrisi dengan KH: - Peningkatan intake makanan - Lemas berkurang/ hilang - Mual muntah hilang | 1. Kaji kemampuan mengunyah, menelan, batuk 2. Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan/ hilangnya atau suara hiperaktif 3. Lakukan latihan aktif pasif (gerakan ringan) 4. Atur posisi saat pemberian makanan 5. Berikan makanan dalam jumlah yang kecil namun teratur 6. Berikan terapi beta bloker sesuai advis dokter: Ranitidin 3 x 50 mg 7. Kolaborasi tim gizi untuk pemberian diit | 1. Menentukan plihan terhadap jenis makanan 2. Membantu menentukan respon untuk makan atau berkembangnya komplikasi usus 3. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi terhadap nutrisi yang telah diberikan 4. Menambah nafsu makan 5. Mengurangi regurgitasi 6. Mengatasi mual 7. Dapat mengidentifikasi kebutuhan kalori klien |
Catatan Perkembangan hari I
| Tgl/ jam | No. dx | Implementasi | Respon ps | TTD |
| Senin, 4/6 07 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 20.00 21.00 | 1 2 1 1,2 1,3 2 1 3 2,3 1 1,2,3 | Mengkaji KU pasien dan mengkaji tingkat nyeri Mengkaji derajat imobilisasi menggunakan skala ketergantungan Mendorong teknik relaksasi nafas dalam jika nyeri timbul. - Memberikan posisi yang nyaman - Menganjurkan untuk merubah posisi teratur - Memonitor TTV, bising usus - Mengkaji kemampuan mengunyah, menelan. Membantu klien BAK Melakukan injeksi IV: Remopain 30 mg Ranitidine 50 mg Menganjurkan klien untuk makan diit dari rumah sakit Mengajarkan mobilisasi ringan Memberikan lingkungan yang tenang Mengawasi keadaan umum klien | DS : Klien mengatakan nyeri pada kepala P: nyeri karena kepala terbentur saat jatuh dari plafon Q: nyeri seperti tertusuk R: nyeri di daerah kepala S: skala nyeri 7 T: nyeri hilang timbul. DO : KU lemah, klien tampak menahan kesakitan; hati-hati bila melakukan pergerakan. DS : - DO : Skala ketergantungan 4 DS : - DO : klien memperhatikan dan mempraktekan teknik nafas dalam DS : Klien mengatakan lebih enak kepala ditinggikan. DO : klien kooperatif DS : - DO : TD = 120/70 mmHg N = 86 x/mnt RR= 24 x/mnt S = 37 0C BU= 15 x/mnt Kemampuan mengunyah dan menelan baik. DS : - DO : Klien BAK, warna urinekuning. DS : klien mengatakan nyeri saat disuntik DO : Obat masuk, tidak ada tanda- tanda alergi DS : Klien mengatakan akan segera makan DO : Klien kooperatif DS : - DO : klien bergerak hati-hati dari posisi tidur ke posisi duduk. DS : - DO : lingkungan tenang, klien beristirahat. DS : - DO : KU: lemah, klien beristirahat. | |
| |
Catatan Perkembangan hari II
| Tgl/ jam | No. dx | Implementasi | Respon ps | TTD |
| Selasa, 5/6 07 14.00 15.00 15.30 16.00 16.30 17.00 17.30 18.00 18.30 19.00 20.00 | 1 1 2 3 3 2,3 1,3 1,3 1 1,2,3 1 | Mengkaji ulang tingkat nyeri Memotifasi teknik relaksasi nafas dalam Mengkaji derajat imobilisasi menggunakan skala ketergantungan - Mengganti cairan infus RL - Membantu klien BAK Mengkaji intake makanan Memotivasi melakukan gerakan ringan. - Memonitor TTV, bising usus - Memberikan posisi yang nyaman Melakukan injeksi IV: Remopain 30 mg Ranitidine 50 mg Menganjurkan klien untuk makan diit dari rumah sakit Memberikan dukungan kepada agar tidak putus asa dengan keadannya seperti ini Memberikan lingkungan yang tenang | DS : Klien mengatakan nyeri pada kepala berkurang P: nyeri karena kepala terbentur saat jatuh dari plafon Q: nyeri seperti tertusuk R: nyeri di daerah kepala S: skala nyeri 6 T: nyeri hilang timbul. DO : Lemah berkurang, klien tampak menahan kesakitan; hati-hati bila melakukan pergerakan. DS : - DO : Klien mempraktekan teknik nafas dalam DS : - DO : Skala ketergantungan 3 DS : - DO : RL terpasang 20 tts/mnt ; klien kooperatif DS : Klien mengatakan mual hilang, nafsu makan meningkat, masih lemas. DO : Makan habis setengah porsi. DS : - DO : Klien melakukan gerakan miring kanan kiri DS : Klien mengatakan lebih enak kepala ditinggikan. DO : klien kooperatif TD = 120/80 mmHg N = 82 x/mnt RR= 20 x/mnt S = 36,5 0C BU= 14 x/mnt DS : klien mengatakan nyeri saat disuntik DO : Obat masuk, tidak ada tanda- tanda alergi DS : Klien mengatakan akan segera makan DO : Klien kooperatif DS : Klien mengucapkan terimakasih DO : - DS : - DO : lingkungan tenang, klien beristirahat. | |
| |
Evaluasi
| No Dx | Hari / Tgl | Evaluasi | TTD |
| 1 | Selasa, 5/6 2007 | S : Klien mengatakan nyeri pada kepala P: nyeri karena kepala terbentur saat jatuh dari plafon Q: nyeri seperti tertusuk R: nyeri di daerah kepala S: skala nyeri 6 T: nyeri hilang timbul. O : Klien tampak menahan kesakitan ; hati-hati bila melakukan pergerakan ; ekspresi wajah tegang ; TD = 120/80 mmHg ; N = 82 x/mnt ; RR= 20 x/mnt. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi | |
| 2 | Selasa, 5/6 2007 | S : Klien mengatakan mobilitas dan aktifitas masih dibantu oleh keluarga dan perawat O : Aktifitas tampak dibantu oleh keluarga ; skala ketergantungan 3 ; hati-hati bila melakukan pergerakan. A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi | |
| 3 | Selasa, 5/6 2007 | S : Klien mengatakan mual hilang, nafsu makan meningkat, masih lemas. O : Porsi makan habis setengah porsi. A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar