KASUS KELOLAAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D
DENGAN ENSEFALITIS DI RUANG IRNA C1 (INFEKSI)
RSDK SEMARANG
Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Desember 2004.
I. IDENTITAS DATA
Nama : An. D
Umur : 2 tahun
Nama Ayah : Tn. S
Nama Ibu : Ny. S
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Pekerjaan Ibu : Wiraswasta
Alamat : Bangsri Jepara
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SMA
II. KELUHAN UTAMA
An. D badannya panas, kesadaran apatis.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Kira-kira 1 bulan sebelum masuk RS (masuk RS tanggal 10 November 2004), An. D batuk, pilek, panas nglemeng, muntah lebih dari 3 kali sehari @ ¼ cangkir seperti yang diminum dan makan,mencret 3-4 x/hari, cair, ampas. Kemudian sekitar 16 hari sebelum masuk RS An. D panas, batuk, kejang 1x /5 menit, sebelum dan sesudah kejang sadar, selama kejang tidak sadar. Kemudian dibawa ke RS Mitra Keluarga bagian ICU. Setelah itu orang tua minta dirawat di kariadi saja, hingga akhirnya An. D dirujuk ke RSDK.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
· Penyakit waktu kecil
An. D belum pernah sakit yang serius sampai harus dirawat di rumah sakit. An. D hanya sakit batuk pilek disertai panas serta diare.
· Pernah dirawat di rumah sakit
Sebelum masuk dan dirawat di RSDK, An. D pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit diare saat umur 1 tahun.
· Obat-obatan yang digunakan
An. D tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan tertentu, An. D minum Bodrexin bila batuk dan pilek.
· Tindakan operasi
An. DR belum pernah dilakukan tindakan operasi.
· Kecelakaan
An. D tidak pernah mengalami kecelakaan.
· Imunisasi
An. D sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar
Usia 1 bulan : BCG
Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II
Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III
Usia 9 bulan : Polio IV dan Campak
V. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
· Pre Natal
Selama kehamilan Ny. S rutin memeriksakan kehamilan ke Puskesmas terdekat setiap 1 bulan sekali, Ny. S mendapatkan imunisasi TT 1x. Ny. S tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi Ny. S saat hamil baik, Ny. S mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum.
· Intra Natal
An. D lahir ditolong bidan di Rumah Bersalin, spontan, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, umur kehamilan 9 bulan.
· Post Natal
An. D diasuh sendiri oleh orang tuanya, An. D mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan dan disapih mulai usia 1,5 tahun, diberikan susu formula (Dancow) diberikan makanan tambahan bubur susu.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram
 |
Keterangan :
: Perempuan : Laki-laki
: An. R A : Ny. S
B : Tn. S
-------- : Tinggal serumah
VI. RIWAYAT SOSIAL
· Yang mengasuh
An. D diasuh sendiri oleh kedua orang tuanya, apabila ditinggal oleh orang tuanya An. D dititipkan pada neneknya. Orang tuanya sangat menyayangi An. D
· Hubungan dengan anggota keluarga
Hubungan akrab dengan anggota keluarga yang lain, An. D mau bergaul dengan siapa saja dirumah.
· Hubungan dengan teman sebaya
An. D sering bermain dengan teman sebayanya, akrab bermain dengan teman-teman bermain di rumah
· Pembawaan secara umum
An. D kesadaran apatis, berbaring lemah diatas tempat tidur.
Sebelum sakit An. D aktif bermain dengan teman sebayanya.
· Lingkungan rumah
An. D tinggal dipinggiran kota, dekat dengan fasilitas kesehatan (Puskesmas).
VII. PENGKAJIAN NUTRISI
· Berat badan : 12,4 kg
· Tinggi badan : 90 cm
· Kebiasaan pemberian makanan
Sebelum sakit, An. D biasa makan 3 x/hari (pagi, siang, malam) dengan menu lengkap (nasi, lauk pauk dan sayur). An. D terbiasa minum susu Bendera di rumah.
Setelah sakit, anak D tidak makan dengan menu nasi tetapi diet cair dan susu. An. D tidak bisa makan seperti biasa, tetapi harus memerlukan bantuan perawat.
· Diet khusus
Sebelum sakit, An. D tidak sedang menjalani diet khusus.
Saat sakit, An. D harus diberikan diet cair dan susu melalui sendok.
VIII. POLA SEHARI-HARI
· Pola istirahat atau tidur
An. D mempunyai kebiasaan tidur siang sekitar jam 14.00 WIB, kebiasaan tidur malam jam 21.00 WIB.
Saat ini An. D dalam keadaan somnolen dan tidak bisa dimonitor jam berapa An. D tidur siang dan malam.
· Pola kebersihan
An. D biasa mandi 2 x dalam sehari, gosok gigi 2 x dalam sehari dilakukan dengan bantuan.
Saat ini An. D dalam keadaan lemah dan harus dibantu dalam kebersihan tubuhnya.
· Pola aktivitas bermain
An. D sering dan senang bermain dengan teman sebayanya dirumah. Saat ini dirumah sakit An. D hanya berbaring di tempat tidur karena kondisi sedang sakit.
· Pola eliminasi
An. D BAK (5-6/hari) dirumah, sekarang An. D sakit dan menggunakan katheter foley, volume urine setiap 7 jam ± 500 cc.
IX. DATA PENUNJANG
· Hasil laboratorium tanggal 10 Juni 2004
Glukosa sewaktu : 129 mg/dl
Protein total : 7,9 gr/dl (6,4-8,2)
Albumin : 3,4 gr/dl (3,4-5,0)
Globulin : 4,50 gr/dl (2,30-3,50)
Bilirubin total : 0,45 mg/dl (0,00-1,00)
Bilirubin direct : 0,05 mg/dl (0,00-0,30)
Bilirubin indiret : 0,40 mg/dl (0,10-0,50)
SGPT (AST) : 55 u/I (15-37) H
SGPT (ALT) : 44 u/I (30-65)
Alkali fosfatase : 134,0 u/I (50,0-136,0)
Gamma GT : 42 u/I (5-85)
· Urine lengkap
Warna : Kuning jernih
BJ : 1,05
Protein : 7,00
Sedimen Epithel : 1/2 Lpk
Lekosit : 2/3 Lpb
Eritrosit : 6/8 Lpb
· Pemeriksaan LCS
Kultur : (+) sensitivitas
Hasil : Steril tidak ada pertumbuhan kuman
· Feses
Konsistensi : Lunak
Makroskopis : Kuning
Telur cacing : -
Amoeba : -
Protein : (+)
Lemak : (++)
Karbohidrat : (+)
Feses konsentrasi tidak cukup, bakteri (++)
· Pemeriksaan AGD, tanggal 2 November 2004
Hasil : suhu : 39 oC
% F1O2 : 40,00
Hb : 14,5
PH : 7,373
PCO2 : 25,2
PO2 : 285
· Foto Thorax : Tanggal 26 Oktober 2004
Bronkhopneumonia
X. PEMERIKSAAN FISIK
· Pemeriksaan umum
Klien tampak sakit berat, lemah, kesadaran, somnolen, tampak kurus terpasang infus ditangan kanan D5% untuk 8 tts/menit, cateter in, sonde in, O2 masker 4 lt/menit, turgor kulit kembali dengan cepat.
· BB/TB/LL/LK/LD
12,4 kg, 90 cm, 116 cm, 46 cm, 45 cm.
· Kepala
Mesosepal, rambut hitam, lurus, bersih
· Mata
Anemis (-), sklera ikterik (-), keluar sekret, pupil isokhor 2 mm, reaksi pupil terhadap cahaya (+)
· Hidung
Kotor, sekret (-), tidak ada deviasi septum
· Telinga
Kotor, sekret (-), bentuk simetris
· Dada
Bentuk normal, pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
· Jantung
Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara bising, gallop.
· Paru-paru
Pengembangan paru kanan-kiri simetris, sonor seluruh lapang pandang, pernafasan vesikuler, terdapat suara tambahan ronchi
(penumpukan sekret).
· Abdomen
Datar, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi tympani, bising usus (+).
· Punggung
Bentuk normal, tidak ada kelainan bentuk, bersih tidak ada luka/lesi dekubitus.
· Genetalia
Kotor, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid.
· Ekstremitas
Akral hangat, tidak ada oedema, kelemahan otot (+), refleks fisiologis (-), patologis (+).
· Kulit
Bersih, elastis, turgor kembali cepat, tampak pucat.
· Tanda-tanda vital
Suhu : 39 oC/rectal
Nadi : 100 x/menit, kuat, teratur
RR : 30 x/menit, teratur
XI. TINGKAT PERKEMBANGAN
Personal Sosial
§ Mampu menggunakan sendok dan garpu
§ Mampu membuka pakaian
§ Mampu bermain menyuapi boneka
§ Mampu gosok gigi dengan bantuan
§ Belum mampu mencuci dan mengeringkan tangan
Kesimpulan : pada sektor personal tidak ada ketelambatan pada an. R
Motorik Halus
§ Mampu mencorat – coret
§ Mampu mengambil manik manik
§ Mampu menata menara dari 2 kubus
§ Mambu membuat menara dari 2 kubus
§ Belum mampu membuat menara dari 6 kubus
§ Belum mampu meniru garis vertikal
Kesimpulan : Motorik halus sesuai umur
Bahasa
§ Mampu mengatakan keinginan dengan 3 kata
§ Mampu mengatakan keinginan dengan 6 kata
§ Mampu menunjuk 2 gambar
§ Mampu mengkombinasi kata
§ Mampu menyebut 1 gambar
§ Mampu menyebut bagian dari badan
§ Belum mampu menunjuk 4 gambar
Kesimpulan : bahasa sesuai umur
Motorik kasar
§ Mampu berjalan mundur
§ Mampu untuk lari
§ Mampu berjalan naik tangga
§ Mampu menendang bola kedepan
§ Belum mampu melempar bola lengan ke atas
§ Belum mampu melompat.
Kesimpulan : motorik kasar sesuai umur
XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Klien masuk tanggal 2 November 2004 dengan keluhan selama 14 hari panas tinggi, kejang (+), batuk (+), sebelumnya dirawat di RS Tugurejo tetapi tidak ada perubahan sehingga dirujuk ke RSDK.
Terapi yang diberikan di RSDK :
Infus D5% 720/ 30/ 8 tetes per menit
O2 40% masker 4 liter / menit
Obat Injeksi :
- Cefotaxim 3 x 600 mg
- Khloramfenikol 3 x 300 mg
- Mersitrophil 3 x 150 mg
- Nicholin 2 x 25 mg
- Streptomicyn 1x 250 mg
- Dexamethason 2x 3 mg
- Diazepam 3 ampul k/p
Obat peroral :
- Luminal 3 x 150 mg
- Paracetamol 3 x 1 cth
- Vitamin B compleks/C 3 x 1 tablet
- Ibuprofen 3 x 100 mg
Diet : 3 x 150 ml Susu + Vitaplus
3 x 150 ml Cair
ANALISA DATA
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
| No | Data | Etiologi | Masalah |
| 1. | Selasa, 2 November 2004 Jam 08.00 WIB Data Subyektif : -- Data Obyektif : - BB 10 kg - Kesadaran : somnolen - Refleks menelan (-) - Terpasang selang sonde untuk memasukkan makanan cair + susu - Lingkar lengan 13 cm - Albumin 3,4 gr/dl - Hb 14,5 - Diet : 3 x 150 susu 3 x 150 cair | Penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan | Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
| 2.  3. | Data Subyektif : -- Data Obyektif : - Perubahan tingkat kesadaran An. R kesadaran : somnolen - Perubahan respon motorik dan sensorik, kelemahan otot, refleks pupil cahaya (-), refleks fisiologis (-), refleks patologis (+) - Perubahan tanda-tanda vital : Suhu : 39 oC/rectal Nadi : 100x/menit RR : 30 x/menit Data Subyektif : -- Data Obyektif : - Suhu tubuh 39oC/rectal - Tubuh teraba panas - Nadi : 100 x/menit RR : 30 x/menit | Ganggauan aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik Reaksi infeksi | Perubahan perfusi jaringan serebral Peningkatan suhu tubuh |
| 4. | Data Subyektif : -- Data Obyektif : - RR : 30 x/menit Nadi : 100 x/menit - O2 masker 4 ltr/menit - An. R tampak sesak nafas - Hasil Rontgen, tanggal 26-10- 2004 Bronkopnemonia - Hasil AGD, tanggal 2 November 2004 % FiO2 : 40,0 PCO2 : 25,2 PO2 : 285 pH : 7,373 - Auskultasi paru : ronchi - Isap lendir setiap 30 menit, sekret keluar kental | Peningkatan produksi sputum yang berlebihan | Ketidakefektifan bersihan jalan nafas |
| 5. | Data Subyektif : Data Obyektif - An. R tampak lemah - An. R mengalami penurunan kesadaran - Kesadaran : somolen - An. R bed rest total | Immobilitas |
PRIORITAS MASALAH
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah ke otak (hemoragie, hematoma), edema serebral (respon lokal atau umum pada perubahan metabolik)
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum yang berlebihan
3. Peningkatan suhu tubuh b.d reaksi infeksi
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan kesadaran, tidak adanya refleks menelan
5. Resti kerusakan integritas kulit b.d immobilitas
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
| No DP | Tujuan dan Kriteria Hasil | Intervensi |
| 1. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, perfusi jaringan serebral adekuat. Kriteria Hasil : - Tanda-tanda vital dalam keadaan stabil Suhu : 36 o-37 oC Nadi : 85-95 x/menit RR : 17-22 x/menit Tekanan darah : 110/60 mmHg - Tidak terjadi PTIK (edema pupil, muntah proyektil, sakit/nyeri kepala) - Kesadaran membaik | - Observasi dan catat tingkat kesadaran - Pantau dan catat status neurologi setiap 1-2 jam (respon pupil, kejang, gerakan mata, respon verbal, gerakan infantil) - Monitor adanya peningkatan tekanan intracramial (menignkatnya lingkar kepala, fentanel menonjol, meningkatnya tekanan darah, menurunnya nadi, pernapasan tidak beraturan, perubahan pupil, kejang) - Pertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus, sokong dengan gulungan handuk kecil atau bantal kecil, hindari pemakaian bantal besar pada kepala - Pantau suhu dan atur suhu lingkungan sesuai indikasi - Pantau pemasukan dan pengeluaran, ukur berat badan sesuai indikasi dan catat turgor kulit dan keadaan membran mukosa - Berikan lingkungan yang nyaman dan tenang - Anjurkan orang terdekat (keluarga untuk berbicara dengan klien) |
| 2. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasien menunjukkan pola pernapasan efektif Kriteria hasil : - Frekuensi, irama dan kedalaman pernapasan normal - Bunyi paru jelas - AGD dalam batas normal | - Kaji sekresi, catat kualitas, warna dan konsistensinya - Kaji frekwensi/kedalaman pernapasan dan gerakan dada - Auskultasi bunyi dada untuk mendengarkan adanya suara tambahan (renchi, krekels, frictron rub) - Lakukan penghisapan nasofaringeal atau nasotrakeal - Perbanyak cairan sesuai indikasi untuk membantu mengencerkan sekresi - Baringkan pasien untuk mendapatkan pernapasan yang optimal dan batuk optimal - Berikan oksigen humidifikasi sesuai kebutuhan - Pantau hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen dada |
| 3. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, tidak terjadi peningkatan suhu tubuh (normotermil) Kriteria hasil : - Suhu tubuh normal 36o-37oC - Tanda-tanda vital dalam batas normal - Kulit hangat dan kering | - Pantau suhu tubuh setiap 4-8 atau sesuai indikasi - Pantau tanda-tanda vital setiap jam - Lakukan "tepid sponge" (seka) dengan air biasa - Pertahankan cairan parentera sesuai indikasi - Pertahankan suhu ruangan tetap stabil (20 oC) - Singkirkan peralatan tenun tempat tidur yang berlebihan - Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan tetap bersih dan kering - Berikan antibiotik dan antipiret yang telah diresepkan |
| 4. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, nutrisi klien adekuat. Kriteria hasil : - Penambahan berat badan sesuai kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan tubuh - Nilai laboratorium dalam batas normal (Hb, Ht, albumin) - Tidak menunjukkan adanya tanda-tanda malnutrisi - Menunjukkan adanya peningkatan kemampuan menelan | - Tentukan kebutuhan kalori harian yang realistis dan adekuat - Timbang berat badan bila memungkinkan - Konsultasi dengan ahli gizi - Pertahankan kebersihan mulut yang baik - Pantau hasil laboratorium - Bila klien mengalami gangguan kesadaran berikan diet cair melalui selang sonde - Posisikan dengan benar, fleksik kepala ke depan pada garis tengah untuk mencegah kemungkinan aspirasi dan menjaga kepatenan esofagus - Ganti sonde setiap 3 hari bila memungkinkan |
| 5. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, integritas kulit klien dapat dipertahankan. Kriteria hasil : - Tidak terjadi luka/lecet dikulit - Tidak timbul adanya luka dekubitus - Kulit terbebas dari luka tekan | - Kaji derajat immobilisasi klien - Kaji kulit akan danya kemerahan, lesi, melepuh, bengkak atau drainase - Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan jaringan karena tekanan - Pertahankan kesejajaran tubuh secara fungsional - Program alih baring setiap 2 jam - Berikan perawatan kulit dengan cermat, masage dengan pelembab - Berikan lotion/bedak pada daerah yang sering terkena tekanan - Ganti alat tenun yang basah dan pertahankan alat tenun dalam keadaan kering dan bersih |
IMPLEMENTASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
| Waktu | No DP | Implementasi | Respon Klien | Ttd | |
| Selasa 2-11-04 | 1 | - Memonitor keadaan umum klien | Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolen. | | |
| 08.00 | 2 | - Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit - Memonitor tetesan infus - Memonitor kelancaran kateter | Oksigen lancar Tetesan infus lancar Kateter lancar | | |
| | 3 | - Mengukur suhu | Suhu 39 oC/rectal | | |
| | 2 | - Melakukan suction (isap lendir) | Suara nafas terdengar ronchi, sekret banyak kental | | |
| 08.30 | 4 | - Memasukkan susu lewat selang sende 150 cc | Susu masuk, klien tidak muntah | | |
| | 3 | - Memberikan obat penurun panas per sonde | Paracetamol 1 cth | | |
| | | - Mengganti cairan infus | | ||
| 09.00 | 3 | - Memberikan kompres air biasa | Kompres didada, kening dan sela ketiak | | |
| | 5 | - Mengganti alat tenun yang basah dengan yang kering dan bersih | Alat tenun bersih dan kering | | |
| | 5 | - Mengkaji adanya kemerahan di sekitar kulit terutama pada daerah yang tertekan | Kulit tidak terjadi kemerahan | | |
| | 5 | - Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal | An. R terlihat nyaman | | |
| 09.30 | 1 | - Memberikan suntikan/injeksi per IV infus | Cefotaxim 600 mg Kloramfenikol 300 mg Mersitrophil 150 mg Dexamethason 3 mg Obat masuk infus lancar | | |
| 10.00 | 1 | - Membantu mengambil darah untuk pemeriksaan AGD | Darah dapat keluar dengan lancar (pembuluh darah arteri | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut | Sekret keluar dengan lancar, kental dan banyak | | |
| | 3 | - Memberikan kompres air biasa | Tubuh masih teraba panas | | |
| 10.50 | 1 | - Mengobservasi hasil pemeriksaan laboratorium AGD | Hasil laboratorium : % FiO2 : 40,0 Hb : 14,5 pH : 7,373 PCO2 : 25,2 PO2 : 285 | | |
| | | - Memberikan posisi telentang | An. R tenang dan tidur | | |
| 11.00 | 1 | - Mengobservasi keadaan umum klien | An. R tidur, masih teraba hangat, suhu 38 8 oC/rectal | | |
| | 3 | - Memberikan kompres disekitar dada | An. R tenang | | |
| | 2 | - Menjaga kepatenan O2 masker 4 ltr/menit | | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) didaerah hidung dan mulut | Sekret keluar kental dan banyak | | |
| 12.00 | 4 | - Memberikan susu lewat selang sonde 150 cc | Susu masuk, An. R tenang tidak muntah | | |
| | 3 | - Mengukur suhu tubuh | Suhu : 38 oC/rectal | | |
| | 3 | - Memberikan kompres air biasa | An. R tenang | | |
| | 3 | - Memberikan obat turun panas | Paracetamol 1 cth | | |
| 13.00 | 5 | - Mengganti alat tenun yang basah | Alat tenun kering dan bersih | | |
| | 5 | - Memberikan posisi miring kiri dengan diganjal bantal | An. R tampak nyaman | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung | An. R tampak sesak nafas, lendir keluar banyak | | |
| 13.30 | 1,3 | - Memonitor tanda-tanda vital (suhu, nadi, RR dan tekanan darah) | Suhu : 378 oC/rectal Nadi : 105 x/menit Cepat, teratur RR : 26 x/menit Cepat, dalam | | |
| Waktu | No DP | Implementasi | Respon Klien | Ttd | |
| Rabu 3-11-04 | 1 | - Mengobservasi keadaan umum klien | An. R tampak sakit berat Kesadaran : somnolent | | |
| 08.00 | 1,3 | - Mengukur tanda-tanda vital | Suhu : 375 oC/recatal Nadi : 98 x/menit RR : 25 x/menit | | |
| | 2 | - Mendengarkan bunyi nafas | Terdengar ronchi di seluruh lapang paru | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut | | ||
| | 5 | - Memberikan posisi telentang pada klien | An. R tenang tampak nyaman | | |
| | 2 | - Mempertahankan kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal dibawah leher dengan gulungan kain | Kepala sedikit ekstensi | | |
| | 2 | - Mempertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit | O2 konsentrasi penuh 40% | | |
| | 1 | - Memonitor tetesan infus, kelancaran selang kateter | Infus dan kateter lancar tidak bocor | | |
| | | - Merapikan tempat tidur dan menyingkirkan barang-barang di sekitar klien yang tidak diperlukan | Sekitar tempat tidur tampak rapi | | |
| 09.00 | 4 | - Memberikan makanan cair lewat selang sonde 150 cc residu (+) 1 cc | | ||
| | 1,3 | - Memberikan obat per oral : Luminal 150 mg, Vit. B C/C 1 tablet | Obat masuk, klien tidak muntah | | |
| 10.05 | 1 | - Memberikan suntikan/injeksi cefotaxim 600 mg, kloramfenikol 300 mg, mersitrophil 150 mg, Nicholin 25 mg, Dexamethason 3 mg | | ||
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) di daerah hidung dan mulut | | ||
| 10.45 | 3 | - Mengukur suhu tubuh | Suhu 38oC/rectal | | |
| | 3 | - Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth | Obat masuk per selang sonde, tidak muntah | | |
| | 3 | - Memberikan kompres air biasa di daerah dahi, dada dan sela ketiak | Tubuh teraba hangat | | |
| | 3 | - Mempertahankan lingkungan tetap tenagn Memberitahukan pada keluarga untuk bergantian berada didalam kamar, jangan terlalu banyak orang didalam kamar | | ||
| 11.15 | 5 | - Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal | | ||
| | 5 | - Mengganti alat tenun yang basah dan kotor | Alat tenun bersih dan kering | | |
| 12.00 | 4 | - Memberikan susu lewat selang sonde, residu (+) 2 cc | Susu masuk 150 cc tidak muntah | | |
| | 4 | - Memberikan/menjelaskan madu disekitar mukosa mulut | | ||
| | 2 | - Menjaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit | O2 masker konsentrasi penuh 40% | | |
| | 2 | - Memberikan humidifikasi | | | |
| 12.15 | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) di daerah mulut dan hidung | Sekret keluar, An. R tampak tenang | | |
| | 3 | - Mengukur suhu tubuh + nadi | Suhu : 38oC/rectal | | |
| | 3 | - Memberikan kompres air biasa di dada dan sela ketiak | An. R tampak tenang | | |
| | 3 | - Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth | | ||
| 13.00 | 5 | - Memberikan posisi klien telentang | An. R tampak tenang dan lemah | | |
| | 2 | - Mempertahankan posisi kepala dan leher dalam satu garis lurus dan mengganjal kepala dengan gulungan kain | An. R tampak tenang dan lemah | | |
| 13.15 | 1 | - Mengukur tanda-tanda vital | Suhu : 378oC/rectal Nadi : 98 x/menit RR : 25 x/menit | | |
| Kamis 4-11-04 | 5 | - Memandikan klien diatas tempat tidur | An. R tampak bersih dan segar | | |
| 07.30 | 5 | - Mengganti alat tenun yang basah dan kotor | Alat tenun tampak bersih dan kering | | |
| | 4 | - Melakukan oral hygiene | Mulut tampak bersih | | |
| | 4 | - Memberikan/mengoleskan madu disekitar mukosa mulut | Mulut tampak lembab | | |
| | 5 | - Mengoleskan lotion di sebagian tubuh, terutama pada bagian yang tertekan | | ||
| | 1,5 | - Memberikan posisi yang nyaman pada klien dengan posisi telentang dengan kepala sedikit okstensi | An. R tampak tenang dan nyaman | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) didaerah mulut dan hidung | | ||
| 08.00 | 3 | - Mengukur suhu | Suhu : 382oC/rectal | | |
| | 3 | - Memberikan kompres air biasa pada daerah dada dan sela ketiak | Tubuh teraba hangat | | |
| | 3 | - Memberikan obat penurun panas Paracetamol 1 cth | | ||
| | 4 | - Memasukkan makanan cair 150 cc residu 5 cc | Cairan masuk per sonde tidak muntah 150 cc | | |
| 09.00 | 2 | - Memonitor kepatenan O2 masker 4 lt/menit | O2 masker konsentrasi penuh 40% | | |
| | | - Memonitor kelancaran kateter | Katheter lancar | | |
| | 1 | - Memonitor tetesan infus + melepas infus | Infus macet, tangan kiri bengkak | | |
| | | - Mempersiapkan alat-alat untuk pemasangan infus | | | |
| | 1 | - Membantu memasang infus kembali | | ||
| 09.30 | 1 | - Memberikan obat per oral Vit B Complex I tablet | Obat masuk per sonde tidak muntah | | |
| | 1 | - Memberikan suntikan/injeksi Cefotaxim 600 mg, Kloramfenikol 300 mg, Mesinthrophil 150 mg, Dexamethason 3 mg | Obat masuk per IV infus, infus lancar | | |
| 11.00 | 1,4 | - Mengukur tanda-tanda vital | Suhu : 375oC/recatal Nadi : 96 x/menit RR : 23 x/menit | | |
| | 1,5 | - Memberikan posisi miring kanan dengan diganjal bantal | | ||
| | 5 | - Mengkaji adanya kemerahan pada daerah/bagian tubuh yang tertekan | Tidak terdapat kemerahan ataupun luka lecet pada bagian tubuh | | |
| | 2 | - Melakukan isap lendir (suction) di daerah mulut dan hidung | Sekret keluar, An. R tampak tenang | | |
| 12.00 | 4 | - Memberikan susu 150 CC | | ||
| 13.00 | | - Mengukur tanda-tanda vital | Suhu : 38oC/rectal Nadi : 92 x/menit RR : 27 x/menit | | |
| | | - Menjaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit + memberikan oksigen humidifikasi | O2 masker konsentrasi 40% | | |
EVALUASI
Nama : An. R
Umur : 1 tahun 11 bulan
| Waktu | No DP | Evaluasi | Ttd |
| Selasa 2-11-04 13.45 | 1 | S : - O : Klien tampak sakit berat, kesadaran somnolent, respon pupil (-) terhadap cahaya, refleks fisiologis (-). Suhu : 378oC/rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit. A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi setiap 4 jam | |
| 13.45 | 2 | S : - O : An. R tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, Auskultasi paru : ronchi, isap lendir setiap 30 menit sekret (+) A : An. R masih menunjukkan ketidak efektifan jalan nafas P : Lanjutkan intervensi, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit | |
| 13.50 | 3 | S : - O : Suhu tubuh : 378oC /rectal, Nadi : 105 x/menit, RR : 26 x/menit, tubuh teraba hangat A : An. R masih menunjukkan adanya peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, ukur suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa | |
| 14.00 | 4 | S : - O : Tidak terdapat refleks menelan lingkar lengan 16 cm, mukosa mulut kering, sariawan, klien tampak kurus, terpasang selang sende untuk memasukkan cairan | |
| | | A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh | |
| | | P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat | |
| 14.00 | 5 | S : - | |
| | | O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran somnelent | |
| | | A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit | |
| | | P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, hindari daerah penekanan | |
| Rabu 3-11-04 13.05 | 1 | S : - O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolen terpasang infus D5 % untuk 8 tetes, sonde fooding in, kateter in, O2 masker 4 lt/menit, suhu : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit. A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK | |
| 13.10 | 2 | S : - O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, sekret keluar kental, suction (+) setiap 30 menit A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidakefektifan jalan napas P : Lanjutkan intervensi, pertahankan kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan suction sesuai kebutuhan | |
| 13.15 | 3 | S : - O : Suhu tubuh : 378oC, Nadi : 98 x/menit, RR : 25 x/menit, tubuh teraba hangat A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan kompres air biasa, jaga lingkungan tetap stabil | |
| 13.20 | 4 | S : - O : Kesadaran : Somnolent, mukosa mulut kering, terpasang sonde, diet cair + susu, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda intake nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat, timbang BB bila memungkinkan | |
| 13.25 | 5 | S : - O : An. R tampak lemah, bed rest total, kesadaran comnolent A : An. R masih beresiko terjadi gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada daerah penekanan | |
| Kamis 4-11-04 12.05 | 1 | S : - O : Klien tampak sakit berat, kesadaran : somnolent refleks fisiologis (+), refleks patologis (+), refleks pupil terhadap cahaya (-), gerakan volunter (-), suhu : 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit A : An. R masih menunjukkan adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan serebral P : Lanjutkan intervensi, monitor status neurologi dan adanya PTIK | |
| 13.10 | 2 | S : - O : Klien tampak sesak nafas, O2 masker 4 lt/menit, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, sekret keluar kental. A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda ketidak efektifan jalan nafas P : Lanjutkan intervensi, jaga kepatenan O2 masker 4 lt/menit, lakukan isap lendir sesuai kebutuhan | |
| 13.15 | 3 | S : - O : Suhu tubuh 38oC/rectal, Nadi : 92 x/menit, RR : 27 x/menit, tubuh teraba panas A : An. R masih menunjukkan tanda-tanda peningkatan suhu tubuh P : Lanjutkan intervensi, monitor suhu tubuh setiap 4 jam, berikan intake cairan yang adekuat | |
| 13.20 | 4 | S : - O : Kesadaran somnolent, diet cair + susu, terpasang selang sonde, tidak ada refleks menelan, BB : 10 kg A : An. R masih menunjukkan adanya intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh P : Lanjutkan intervensi, berikan intake nutrisi yang adekuat | |
| 13.25 | 5 | S : - O : Kesadaran somnolen, lemah, immobilisasi A : An. R masih beresiko mengalami gangguan integritas kulit P : Lanjutkan intervensi, program alih baring setiap 2 jam, berikan lotion pada bagian tubuh yang tertekan | |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar