Kesehatan: Hepatitis

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn.R DENGAN HEPATITIS

DI RUANG BIMA

RSUD KOTA SEMARANG

A.PENGKAJIAN

1. Identitas pasien

Nama : Tn.R

Usia : 59 th.

Tempat tanggal lahir : Semarang, 15 Mei 1951

Jenis kelamin :Laki-laki

Suku bangsa : Jawa/ Indonesia

Alamat

Dx Medis

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Hub Dg Pasien :

Alamat :

1. Aktivitas/ Istirahat

Gejala (Subjektif)

Pekerjaan : PNS

Aktivitas/ hobi : maen catur

Aktivitas waktu luang : maen catur

Perasaan bosan/ tidak puas :-

Keterbatasan karena kondisi : sakit

Tidur jam/ : 21.30 WIB

Tidur siang :

Kebiasaan tidur :

Insomnia yang berhubungan dengan rasa cemas

Rasa lega saat bangun :-

Lain-lain :-

Tanda (Objektif)

Respon terhadap aktivitas yang teramati,

Kardiovaskuler : denyut jantung teraba kuat

Pernapasan : nadi cepat

Status mental (misal, menarik diri, letargi) :-

Pengkajian neuromuskuler,

Massa/ tonus otot :-

Postur :-

Tremor : ada

Rentang gerak :-

Kekuatan :-

Deformitas :-

2. SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang, Hipertensi

Masalah jantung :-

Demam rematik :-

Edema mata kaki :-

Flebitis :-

Penyembuhan lambat :-

Klaudikasi :-

Ektremitas, Kesemutan :-

Kebas :-

Batuk/ hemoptisis :-

Perubahan frekuensi/ jumlah urin :-

Tanda (Objektif)

TD; ka/ ki; baring/ duduk/ berdiri :150/80 mmHg

Tekanan nadi : 72x/mnt

Nadi (palpasi),karotis :

Temporal :-

Jugularis :-

Radialis : 72x/mnt

Femoralis :-

Popliteal :-

Postibial :-

Dorsalis pedis :-

Jantung, (palpasi)

Getaran :

Dorongan :

Bunyi jantung,

Frekuensi :

Irama :

Kualitas :

Friksi/ gesek :

Murmur :

Bunyi napas,

Desiran vakular :

Distens vena jugularis :

Ektremitas,

Suhu : 36^οC

Warna :-

Pengisian kapiler :-

Tanda homan’s :-

Varises :-

Abnormalitas kuku :-

Penyebaran/ kualitas rambut :-

Warna,

Membran mukosa : lembab

Bibir : lembab

Punggung kuku : tidaj sianosis

Konjungtiva : anemis

Sklera : tidak ikterik

Dioaforesis :-

3. INTREGITAS EGO

Gejala (Subjektif)

Faktor stress : -

Cara menangani stress :-

Masalah-masalh financial :-

Status hubungan :-

Faktor-faktor budaya :-

Agama : Kristen

Kegiatan keagamaan : Jumat Agung

Gaya hidup :-

Perubahan terakhir :-

Perasaan-perasaan,

Ketidakberdayaan :-

Keputusasaan :-

Tanda (Objektif)

Status emosional,

Tenang :-

Cemas : ya

Marah :-

Menarik diri :-

Takut : ya

Mudah tersinggung :-

Tidak sabar :-

Euforik :-

Respon-respon fisiologis yang terobservasi:-

4. ELIMINASI

Gejala (Subjektif)

Pola BAB : lancer, 1-2 x/hr

Penggunaan laksatif :-

Karakter feces : lunak, bau/....

BAB terakhir : jam 05.00 WIB tgl

Riwayat perdarahan :-

Hemoroid :-

Konstipasi :-

Diare :-

Pola BAK :lancar, 4-5x/hr

Inkontinensia :-

Dorongan :-

Frekuensi :-

Retensi :-

Karakter urin

Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :-

Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih :-

Penggunaan diuretic :-

Tanda (Objektif)

Abdomen,

Nyeri tekan : ya

Lunak/ keras :-

Massa :-

Ukuran/ lingkar abdomen :

Bising usus :78 cm

Hemoroid : terdengar, 20x/

5. MAKANAN/ CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diet biasa (tipe) : biasa

Jumlah makanan per hari : 3x/hr

Masukan terakhir : malam hari, jam 19.00 WIB

Pola diet : biasa

Kehilangan selera makan :ya

Mual/ muntah : ya, ±2x/hr

Nyeri ulu hati/ salah cerna yang berhubungan dengan adnya proses inflamasi pada hepar

Disembuhkan oleh :-

Alergi/ intoleransi makanan :-

Masalah mengunyah/ menelan :-

Gigi :-

Berat badan biasa : 62 kg

Perubahan berat badan : 58 kg

Penggunaan diuretic :-

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang :58 kg

Tinggi badan :171 cm

Bentuk tubuh :-

Turgor kulit :kurang elastis

Kelembapan/ membran mukosa :lembab

Edema,

Umum :-

Dependen :-

Periorbital :-

Ascites :-

Distensi vena jugularis :-

Pembesaran tyroid :-

Hernia/ massa :-

Penampilan lidah : simetris

Membran mukosa : lembab

Bising usus : terdengar, 20x/mnt

Bunyi napas : vesikuler

6. HIGIENE

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari, Tergantung/ mandiri

Mobilitas, sebelum sakit : mandiri

setelah sakit : tergantung

Makan, sebelum sakit : mandiri

setelah sakit : tergantung

Higiene, sebelum sakit : mandiri

setelah sakit : tergantung

Berpakaian, sebelum sakit : mandiri

setelah sakit : tergantung

Toileting, sebelum sakit : mandiri

Setelah sakit : tergantung

Waktu mandi yang diinginkan : pagi dan sore

Pemakain alat bantu/ prostetik : pispot

Bantuan diberikan oleh : kelurga dan perawat

Tanda (Objektif)

Penampilan umum : lemah

Cara berpakaian : rapi

Kebiasaan pribadi :-

Bau badan : tidak berbau

Kondisi kulit kepala : bersih, terdapat uban, tidak terdapat ketombe,

Adanya kutu : bersih, tidak terdapat kutu

7. NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan/ pusing :-

Sakit kepala, Lokasi nyeri :-

Frekuensi :-

Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi) :-

Stroke :-

Kejang :-

Tipe :-

Frekuensi :-

Status postikal :-

Cara mengontrol :-

Mata, Kehilangan penglihatan :-

Pemeriksaan terakhir :-

Glaukoma :-

Katarak :-

Telinga, kehilangan pendengaran :-

Pemeriksaan terakhir :-

Epistaksis :-

Tanda (Objektif)

Status mental

Terorientasi/ disorientasi: Waktu :-

Tempat :-

Orang :-

Kesadaran, composmentis

Mengantuk :-

Letargi :-

Stupor :-

Koma :-

Kooperatif :-

Menyerang :-

Delusi :-

Halusinasi :-

Afek :-

Memori,

Saat ini :- Yang lalu :-

Kacamata

Kontak lensa : cembung

Alat bantu dengar :-

Ukuran reaksi pupil, ka/ki :-

Facial drop :-

Menelan :

Genggaman tangan lepas, ka/ki :-

Postur :-

Reflek tendon dalam :-

Paralisis :-

8. PERNAPASAN

Gejala (Subjektf)

Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :-

Riwayat Bronkhitis :-

Asma :

TBC :-

Emfisema :-

Pneumonia :-

Perokok :- batang/pak/ hari Lama :- tahun

Penggunaan alat bantu pernapasan :-

Tanda (Objektif)

Pernapasan,

Frekuensi : 20x/mnt

Kedalaman :-

Simetris :-

Penggunaan otot-otot asesori :-

Napas cuping hidung :-

Fremitus :teraba taktil fremitus

Bunyi napas : vesikuler

Egofoni :

Sianosis : tidak terjadi sianosis

Jari tabuh :-

Karakteristik sputum :-

Fungsi mental/ gelisah : klien gelisah denagn penyakitnya

9. KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/ sensivitas :-

Reaksi :-

Perubahan system imun sebelumnya :-

Penyebab :-

Riwayat penyakit hubungan seksual :-

Perilaku resiko tinggi :-

Transfusi darah/ jumlah :-

Gambaran reaksi :-

Riwayat cidera kecelakaan : pernah, 9 tahun yang lalu

Fraktur/ dislokasi : pernah, 9 tahun yang lalu

Arthritis/ sendi tak stabil :-

Masalah punggung : ada, sedikit membungkuk

Perubahan pada tahi lalat :-

Pembesaran nodus :-

Kerusakan penglihatan/ pendengaran :-

Protese :-

Alat ambulatory :-

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh : 36^οC

Diforesis :-

Integritas kulit :-

Jaringan parut :-

Kemerahan : pernah

Laserasi :-

Ulserasi :-

Ekimosis :-

Lepuh :

Luka bakar : pernah

Drainase :

10. SEKSUALITAS

Aktif melakukan hubungan seksual : ya

Penggunaan kondom : klien tidak menggunakan kondom

Masalah seksual : tidak mempunyai masalah seksual

Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat : ada, setelah klien sakit

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarche :-

Lamanya siklus :-

Durasi :-

Periode menstruasi terakhir :-

Menopause :-

Rabas vagina :-

Perdarahan :-

Mammogram :-

PAPSmear terakhir :-

Pria

Gejala (Subjektif)

Rabas penis : ya

Gangguan prostat : tidak mempunyai gangguan prostat

Sirkumsisi : ya, usia 12 tahun

Vasektomi

Melakukan pemeriksaan sendiri,

Testis : tidak terdapat kelainan

Protoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : beberapa bulan yang lalu

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan

~~Payudara~~/ testis : testis, tidak terdapat kelainan

Kutil genital/ lesi :-

11. INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Status perkawinan : menikah

Lama : 34 tahun

Hidup dengan : istri dan 3 orang anak

Masalah stress :-

Keluarga besar

Orang pendukung lain : cucu

Peran dalam struktur keluarga : ayah dan kakek

Masalah-masalh yang berhubungan dengan penyakit/ kondisi : keterbatasan dalam

beraktivitas

Perubahan bicara :-

Penggunaan alat bantu komunikasi :-

Adnya laringektomi :-

Tanda (Objektif)

Bicara,

Jelas :ya

Tidak jelas :-

Tidak dapat dimengerti :-

Afasia :-

Kerusakan pola bicara :-

Penggunaan alat bantu bicara :-

Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat : lancar

Perilaku pola interaksi keluarga : baik

12. PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)

Bahasa dominan : Bahasa Jawa

Melek huruf :-

Tingkat pendidikan : SMA

Ketidakmampuan belajar :-

Keterbatasan kognitif :-

Keyakinan kesehatan yang dilakukan :

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (dampak agama/ cultural yang dianut)

Faktor resiko keluarga :-

Diabetes :-

TBC :-

Penyakit jantung :-

Stroke :-

Hipertensi : ada

Epilepsi :-

Penyakit ginjal :-

Kanker :-

Penyakit jiwa :-

Lain-lain :-

Obat-obatan yang diresepkan, /(THERAPI)

Hari ke-1, tanggal 10/1/2011

Obat Oral

Nama Obat	Dosis	Waktu
Curcuma Biocurliv Vometa	3x1 (satuan obat) 3x1 2x1	Pagi, jam 07.00 Siang, jam 13.00 Malam, jam 19.00 “ “

Obat Injeksi

Nama Obat	Dosis	Waktu
Infus RL Cefotaxim Ranitidin	16 tts/ mnit 1x2 gr 2x1 amp.	Selama perawatan di RS. Pagi, jam 07.00 Siang, jam 13.00 Malam, jam 19.00 “

Hari ke-2

Terapi yang diberikan sama dengan hari ke-1

Hari ke-3

Terapi yang diberikan sama dengan hari ke-1 dan ke-2. Namun, pada hari ke-3, terapi infuse diganti dengan Nacl, 20 tts/mnit.

Obat tanpa resep, obat-obat bebas,-

Perokok :-

Penggunaan alkohol :-

Diagnosa medis : Suspect Hepatitis

Alasan dirawat : ±10 hari sebelum masuk RS, klien mengeluh nyeri ulu hati disertai mual, muntah 2x/hari, BAK seperti air teh dan klien mempunyai riwayat mengkonsumsi jamu.

Riwayat keluhan terakhir

Harapan klien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Penampilan : lemah

Kasadaran : composmentis

b. Tanda-tanda vital

Hari ke-1, tanggal 10/1/2011

TTV	Pagi	Siang	Malam
Tekanan darah Respiratory rate Nadi Suhu	150/80 mmHg 20x/mnt 72x/mnt 36^οC	110/70 mmHg 18x/mnt 76x/mnt 36,4^οC	110/90 mmHg 20x/mnt 84 x/mnt 37^οC

Hari ke-2, tanggal 11/1/2011

TTV	Pagi	Siang	Malam
Tekanan darah Respiratory rate Nadi Suhu	120/70 mmHg 20x/mnt 80x/mnt 36,5^οC	120/90 mmHg 20x/mnt 80x/mnt 36,1^οC	120/70 mmHg 20x/mnt 84x/mnt 36^οC

Hari ke-3, tanggal 12/1/2011

TTV	Pagi	Siang	Malam
Tekanan darah Respiratory rate Nadi Suhu	110/70 mmHg 20x/mnt 74x/mnt 36^οC	DIISI	DIISI

c. Kepala

Bentuk kepala : mesochepal, tidak terdapat luka,

Rambut : ikal, terdapat uban, tidak ada ketombe,

Mata : simetris, kornea bersih, konjungtiva anemis, sklera anemis

Hidung : simetris, bersih, tidak terdapat polip

Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, serumen bersih

Mulut : tidak ada caries, gusi tidak terjadi pembengkakan, lidah simetris

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

d. Dada

Jantung,

I : dada terlihat simetris

P : tidak ada pulsasi jantung

Pe : suara jantung redup

A : jantung berbunyi teratur, S1=S2

Paru-paru,

I : dada terlihat simetris

P : teraba taktil fremitus

Pe : gerakan diagfragma resonan

A : tidak ada wheezing, irama pernapasan teratur

e. Abdomen

I : tidak ada pembesaran perut, tidak asites

A : terdengar bunyi peristaltik usus 20x/mnt

P : terdapat nyeri tekan

Pe : terdengar bunyi tympani

f. Punggung : ada abnormalitas di punggung, sedikit membungkuk

g. Genetalia : tidak terpasang kateter

h. Anus : tidak hemoroid

i. Ekstremitas,

Ekstremitas atas : Terpasang

Infuse

Ekstremitas bawah : tidak terdapat oedema

B. DATA PENUNJANG

a. Laboratorium darah, tanggal 10/1/2011

Hb : 14,2 gr/dl

Ht : 41,4 %

Tr : 223.000 u/L

L : 7.480 u/L

b. Laboratorium kimia

Jenis Pemeriksaan	10 Jan’ 2011	11 Jan’ 2011	12 Jan’ 2011
Bilirubin total	8,51 gr/dl	1,42 g/dl	8,91 g/dl
SGOT	235,6 u/L	48,8 u/L	235,6 u/L
SGPT	400,2 u/L	123,2 u/L	400,2 u/L
Protein	6,21 g/dl	6,02 g/dl	6,21 g/dl
Albumin	2,18 g/dl	3,51 g/dl	3,74 g/dl
HbsAg	(-)	(-)	(-)
Anti HbsAg	(+)	(+)	(+)

C. ANALISA DATA

No.	Hari/ Tgl/ Jam	Data Fokus	Etiologi	Masalah	TTD
1. 2.	Senin 10 Jan’ 2011 Senin 10 Jan’ 2011	DS: Klien menyatakan nyeri ulu hati DO: Klien tampak lemah DS: Klien mengatakan Mual, lemas DO: Muntah 2x/hari @200 cc	Adanya proses inflamasi pada heap Outake ≥ intake	Gangg. rasa nyaman nyeri P: setelah duduk Q: menusuk-nusuk R: daerah abdomen kanan S: skala nyeri 5 T: intermitten Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d adamya proses inflamasi pada hepar

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d outtake ≥ intake

E. INTERVENSI

No.	Hari/ Tgl/ Jam	Tujuan	Tindakan	Rasional	TTD
1. 2.	Senin 10 Jan’ 2011 Senin 10 Jan’ 2011	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil: skala nyeri turun dari 5 menjadi 4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tampak lebih segar, dengan kriteria hasil: -mual (-) -muntah (-) Nafsu mkn?? Turgor kulit	-Kaji KU+TTV -Kaji skala nyeri -Beri klien posisi yang nyaman -Ajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi -Kolaborasi medis -Kaji KU+TTV -Konsultasikan dg ahli gizi dlm pemberian diet yang sesuai -Hindari makanan yang berbau tajam, seperti durian, nangka -Beri porsi makan sedikit tapi sering -Kolaborasi medis	-Mengurangi rasa nyeri -Menurunkan skala nyeri Memenuhi kebutuhan nutrisi di dalam tubuh

F. IMPLEMENTASI

No. DP	Hari/ Tgl/ Jam	Tindakan	Respon Klien	TTD
1. 2.	Selasa 11 Jan’ 2011 Selasa 11 Jan’ 2011	-Mengkaji KU+TTV -Mengkaji skala nyeri -Memberi klien posisi yang nyaman misalnya semifowler -Mengajarkan klien teknik distraksi dan relaksasi -Mengkolaborasikan dg tim medis lain dalam pemberian obat analgetik -mengukur TTV -Mengkonsultasikan dg ahli gizi dlm pemberian diet yang sesuai -Menghindari makanan yang berbau tajam, seperti durian, nangka -Memberi porsi makan sedikit tapi sering -Mengkolaborasikan dengan tim medis lain dalam pemberian obat antiemetik, antasid dan vitamin	-Klien mau di TTV -Klien mengikuti apa yang dikatakan perawat -Klien mau TTV -Klien dan keluarga tampak kooperatif

G. EVALUASI

No.	Hari/ Tgl/ Jam	Evaluasi	TTD
1.	Rabu 12 Jan’ 2011	S: Klien menyatakan nyeri ulu hati sedikit berkurang - PQRST O: Skala nyeri turun dari 5 menjadi 4 (MASUK SUBJEKTIF) - Ekspresi wajah klien A: Masalah teratasi sebagian (masalah kl teratasi ditulis teratasi jika blm dibuat belum, tidak ada sebagian) P: Lanjutkan intervensi (keberapa sebutkan) a. Beri posisi yang nyaman, missal semifowler b. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi c. Lanjt. terapi	Ttd kelp
2.	Rabu 12 Jan’ 2011	S: Klien mengatakan sudah tidak mual - Porsi mkn sprt apa?hbs/tdk O: Mual (-) Muntah (-) Keadaan tubuh pasien lemah, lemes A: Masalah teratasi P: Pertahankan intervensi keberapa? a. Hindari makanan yang berbau tajam, seperti durian, nangka b. Beri porsi makan sedikit tapi sering	Ttd kelp

Kesehatan

Senin, 07 November 2011

Hepatitis

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Laman

Entri Populer